Empleo de catéteres temporales

Los objetivos de este estudio fueron analizar la duración y las causas de retirada de los catéteres temporales para hemodiálisis, en el Servicio de Nefrología de Las Tunas, durante el periodo comprendido de Enero a Octubre del 2017. Hemos estudiado 32 catéteres que fueron implantados en 35 pacientes en hemodiálisis periódicas,14 mujeres (56%) y 24 hombres (44%). 280 (46%) pacientes recibieron 1 catéter y 144 (24%) 2 catéteres. La duración media de todos los catéteres (n=546) fue de 21±36 días. Las causas más frecuentes de retirada de catéteres por complicaciones fueron: 75% por déficit de flujo sanguíneo, 11% por infección, 6% por pérdida de sutura, 3% por oclusión, 3% por acodamiento. El déficit de flujo apareció a los 18 ± 34 días y la infección 29±50 días. La duración media de los catéteres implantados en el lado izquierdo fue 16±32 días y para el lado derecho 23±38 días.

Introducción

El uso clínico de los catéteres venosos centrales (CVCs)fue descrito primero por Aubaniac en 1952 para canular la vena subclavia y resucitar soldados heridos en el campo de batalla.1 Los catéteres venosos centrales han llegado a ser esenciales en la práctica médica actual ysu uso es de rutina en las diferentes unidades de cuidados intensivos (UCIs), salas de emergencia y es.

El uso de catéteres venosos centrales (CVC) para hemodiálisis (HD) se ha incrementado notablemente en la última década, debido al aumento de la edad y comorbilidad de la de los pacientes y a la inclusión en programa de HD de cada vez más pacientes, sin acceso vascular previo1.

Aunque se está generalizando el uso de CVC tunelizados, incluso para periodos de duración intermedios, los CVC temporales (CVCt) son utilizados con relativa frecuencia en pacientes con fracaso renal agudo y en pacientes crónicos que precisan HD urgente, o con fracaso temporal del acceso vascular permanente2. Sin embargo, estos catéteres no están exentos de complicaciones y su duración es limitada, señalándose como principales complicaciones, infección, déficit de flujo sanguíneo, coagulaciones y trombosis3,4. La infección es la complicación más grave, por cuanto puede ocasionar bacteriemia y sepsis en los pacientes, originando un cuadro severo, siendo su frecuencia del 4 al 20 %, dependiendo de las series publicadas5,6.

El déficit de flujo sanguíneo es una complicación frecuente, que puede comprometer la eficacia de la HD y sobre todo, supone uno de los problemas más importantes para enfermería en su manejo. De hecho, se ha señalado el déficit de flujo de sangre como la primera causa de retirada de CVCt7. Un factor que podría influir en la duración de los CVCt, es el tipo de catéter, es decir, el que sea de una sola o de doble luz, aunque no hemos encontrado estudios que analicen este factor en relación a la duración del mismo. En nuestro centro, se han venido utilizando de forma general ,CVCtde doble la de la marca Fressenuis Medical Care. Sin embargo y a pesar que su utilización se ha incrementado en los últimos años, no existen muchos estudios que analicen la duración de los CVCt y la causa de las complicaciones.

Por todo ello, nos planteamos los siguientes objetivos:

1. Examinar cuales habían sido las causas de retirada de todos los CVCt para HD implantados en nuestra unidad.

2. Analizar la duración y causas de retirada de todos los CVCt por complicaciones.

Material y métodos

Pacientes y recogida de datos.

Hemos realizado un estudio observacional retrospectivo de todos los CVCt implantados en nuestro Servicio de Nefrología del Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna, durante el año 2017, a pacientes crónicos que iniciaban HD sin acceso vascular permanente o por fracaso temporal de este. Todos los datos se han ido recogiendo en un registro electrónico que se diseñó al efecto. Se registraba la fecha de su colocación y se realizaba el seguimiento de los mismos hasta la fecha de retirada, recogiendo los datos del paciente, el tipo de catéter, vena de implantación, días de duración, complicaciones durante la implantación y causas de retirada.

Resultados

Se han revisado un total de 32 CVCtde doble luz, de 20 cm de longitud. Fueron implantados 22 en lado derecho y 13 en lado izquierdo. La distribución por venas utilizadas fue: 30 (89%) en vena yugular (73% en lado derecho y 27% en el izquierdo), 3 en vena subclavia (9%) y 2 en vena femoral (6%), con una edad media de 47.2±15 años, 13 mujeres (44%) y 22 hombres (56%). Cuando analizamos el Total de catéter se encontró 30 (85%) pacientes recibieron 1 catéter, 14 (40%) pacientes recibieron 2 catéteres y 10 (28%) recibieron más de 3 catéteres. Ver Tabla I, II

Tabla I Total de Pacientes por Causas .HEG 2017

Tabla II Características Generales .HEG 2017

La distribución de las causas de retirada por complicaciones está reflejada en la tabla III. Las Complicaciones más frecuentes encontradas fueron la punción Arterial accidental y el hematoma, muchas veces relacionadas con la impericia del médico y en otras ocasiones por la dificultad del procedimiento en pacientes que arriban al servicio por una condición que le comprometa la vida.Después de analizadas las causas globales de retirada de todos los catéteres, encontramos que 18 catéteres fueron retirados por complicaciones serias.Respecto al lado utilizado la duración de los CVCt implantados en el lado derecho (n=395) fue de 21.1±26 días, y para el lado izquierdo (n=150) fue de 16±32 días, no existiendo diferencias estadísticamente significativa entre ambos lados.

Tabla III Complicaciones más frecuentes relacionadas a los CVCt.

Fuente: Historia clínica de hemodiálisis.

Tabla IV Distribución de las causas de retirada por complicaciones a los CVCt.

Discusión

Los CVCt constituyen un acceso temporal eficaz en HD, siendo utilizados con relativa frecuencia en pacientes con dificultad para un acceso permanente. Como se ha señalado, plantean una serie de complicaciones y una duración limitada 1,2 . Aunque su uso se está limitando a cortos periodos de tiempo, porque se está estandarizando la utilización de los CVC tunelizados cuando se prevé periodos superiores a 2-3 meses sin fistula nativa o protésica, los CVCt se siguen utilizando como recurso inmediato en pacientes crónicos, por fracaso de acceso vascular fijo, sobre todo en servicios de nefrología donde no es posible otra alternativa de acceso vascular en corto periodo de tiempo.

Por otro lado, aunque las diferentes guías de práctica clínica aconsejan cambiar los CVCt a partir de un periodo de tiempo concreto, dependiendo de la vena en la que está implantado3 , la realidad asistencial, dificultades de algunas unidades para obtener con rapidez un acceso vascular permanente y el perfil actual del paciente HD, conlleva el mantenimiento de los mismos mientras no presenten complicaciones y la necesidad del paciente se mantenga. Por ello, el manejo y cuidados de los mismos es un aspecto muy importante hoy día en las unidades de diálisis, en el trabajo de enfermería 4,5.

En nuestros resultados, podemos destacar el bajo índice de infecciones encontrado (11%) en los CVCtretirados exclusivamente por complicaciones, similar al encontrado por otros autores, los cuales han destacado el papel de los cuidados de enfermería en este bajo índice de infecciones 6,7. De hecho en nuestro servicio tenemos un procedimiento bastante estricto en cuanto a las medidas de asepsia, del manejo de todos los CVC, haciendo especial hincapié en la utilización, durante la conexión y desconexión de los mismos, de mascarilla por parte de la enfermera/o y paciente.

La mayor causa de retirada de CVCt por complicaciones fue el déficit de flujo sanguíneo para poder realizar una HD adecuada, resultados que coinciden con lo encontrado por otros autores 8. En cuanto a la duración en días, es de destacar que comparando la duración de los CVCt implantados en vías altas (yugular-subclavia) frente a la vena femoral, se obtiene una diferencia significativa, algo común en la mayoría de series publicadas 9,10.La retirada del catéter por infección, fue decisión del nefrólogo responsable, siempre que el paciente presentó fiebre no atribuible a otras causas, infección local en el orificio de inserción o ambas situaciones a la vez.

Conclusiones

•La complicación temprana más frecuente fue el sangrado por el sitio de salida y la complicación tardía más frecuente fue la infección local, siendo más prevalentes las complicaciones tardías con respecto a las tempranas.•La complicación temprana más frecuente según el género en el caso de las mujeres, fue el sangrado por el sitio de salida, mientras que en los hombres se presento con igual frecuencia la punción múltiple y el sangrado por el sitio de salida.•La complicación tardía más frecuente según el género en el caso de las mujeres fue la bacteremia, mientras que en los hombres fue la disfunción del catéter.•La complicación temprana más frecuente según el grupo de edad fue el sangrado por el sitio de salida, la cual se presentaron 4 casos en distintos grupos etáteros.•La complicación tardía más frecuente según el grupo de edad fue la disfunción del catéter principalmente entre los 40 y 80 años de edad. •La vía de abordaje más utilizada fue la yugular derecha, la cual fue la que más complicaciones presentó.•Con mayor frecuencia la permanencia del catéter es temporal.•El agente etiológico más común asociado a complicación fue el Staphylococcusaureus.

Bibliografía

1. Gruss E, Portolés J, Tato A et al. Repercusiones clí- nicas y económicas del uso de catéteres tunelizados de hemodiálisis en un área sanitaria. Nefrología 2009; 29(2):123-129.

2. Mendelssohn DC, Ethier J, Elder SJ et al. Haemodialysis vascular access problems in Canada: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS II). Nephrol Dial Transplant; 2006; 21:721-728.

3. Sociedad Española de Nefrología. Guía del acceso vascular en hemodiálisis. Disponible http://www. senefro.org/modules/subsection/files/guia_acceso_ vascular.pdf?check_idfile=984 (consultado el 15- 05-2014).

4. Kairaitis LK, Gottlieb T. Outcome and complications of temporary haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 14: 1710-1714; 1999. [ R. Crespo Montero, et al ] Estudio restrospectivo de las complicaciones de los catéteres temporales para hemodiálisis 49 49 RevSocEspEnfermNefrol 2015; 14 (1): 43/49 [ R. Crespo Montero, et al ] Estudio restrospectivo de las complicaciones de los catéteres temporales para hemodiálisis

5. Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J, Canaud B, Hecking E, Locatelli F, et al. Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: Results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2014; 19(1):108-20.

6. Oliver M, Callery S, Thorpe K, Schwab S, Churchill D. Risk of bacteremia from temporary haemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: A prospective study. Kidney Int; 2010; 58:2543-45.

7. Marcel C, Marc G, Vervloet and Piet M. Compared to tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use. Nephrol Dial Transplant. 2014; 19:670-677.

8. Arenas MD, Malek T, López-Collado M, Gil1 MT, Moledous A, Morales A, Cotilla E, Álvarez-Ude F. Operación retirada de catéteres venosos tunelizados en una unidad de diálisis. ¿Es posible cambiar la tendencia en el uso creciente de éstos? Nefrología 2014; 29 (4): 318-326.

9. Comité de Investigación EDTNA/ERCA. Complicaciones del acceso vascular. EDTNA/ERCA Journal,2003, XXIX:3-7.

10. Hryszko T, Brzosko S, Mazerska M, Malyszko J. Risk factors of nontunnelednoncuffed hemodialysis catheters malfunction. NephronClinPract; 96:c43-c47; 2004.

Autor:

Dr. José L. Rodríguez. **

Lic. Blanca Ramírez Farjot. *

Lic. Fidel Peña Espinosa. *

Lic. Lucia Álvarez Surit .*

*Lic. En Enfermeria

** Esp.1er Grado Nefrología