Programa Madre Canguro: primeros resultados de una cohorte de niños seguidos desde la unidad neonatal hasta la semana 40 de edad postconcepcional (página 2)

Criterios de exclusión:

1. Ser remitidos a otra institución.

2. Tener malformaciones mayores o letales.

3. Condiciones mayores tempranas como encefalopatía hipóxica isquémica, hipertensión pulmonar, hemorragia intraventricular grado III ó IV.

4. Niños abandonados o que se dieron en adopción.

Mediciones. Se recogió información sobre:

1. Crecimiento físico. Medido como peso en gramos, talla y perímetro cefálico en centímetros en el nacimiento y desde el egreso hasta las 40 semanas de edad gestacional.

2. Lactancia materna. Porcentaje de bebés con lactancia materna exclusiva, con leche materna más fórmula o sólo fórmula desde el egreso hasta las 40 semanas.

3. Fármacos utilizados hasta las 40 semanas.

4. Morbilidad. Prevalencia de condiciones crónicas como enfermedad pulmonar crónica, retinopatía del prematuro, epilepsia, parálisis cerebral, y déficit auditivo.

5. Uso de servicios hospitalarios. Estancia, giro cama, consultas de urgencias y reingresos al HUV.

Intervención intrahospitalaria. Cuando el neonato pueda iniciar la adaptación intrahospitalaria se coloca en la posición canguro (contacto piel a piel entre la madre y el recién nacido las 24 horas del día, en posición vertical, en medio del pecho de la madre y bajo su ropa), se inicia la lactancia materna permanente, saturación de oxígeno, control de peso diario con el objetivo que gane entre 15 y 20 g/kg/día. Si la ganacia de peso no es satisfactoria se adiciona leche maternizada con gotero o con cuchara; si después de una semana hay adecuada ganancia de peso, se intenta disminuir progresivamente la cantidad de leche maternizada para que el neonato alcance las 40 semanas de edad post concepcional sólo con lactancia materna.

Intervención ambulatoria. Sin importar el peso o la edad post-concepcional, se egresa al neonato con posición canguro hasta cuando la rechace, lactancia materna permanente, visitas diarias donde se monitoriza que gane entre 15 y 20 g/kg/día. Al cumplirse lo anterior se dan citas semanales para iniciar la suplementación con hierro y multivitaminas hasta alcanzar las 40 semanas de edad post-concepcional. En cada una de estas visitas se hace valoración antropométrica, por oftalmología y audiología.

Recolección y procesamiento de la información. Toda esta información se obtuvo durante las consultas del programa de seguimiento, en un formato creado para el estudio y luego se digitó en el paquete estadístico Epi-Info 6.04 para su respectivo análisis. Se editaron cada una de las variables estudiadas en busca de datos faltantes o errados para su inmediata corrección y para describirlas por medio de frecuencias absolutas y relativas las categóricas y por medio de promedios, rangos y desviación estándar las continuas.

RESULTADOS

Durante el período comprendido entre agosto 1, 2002 y julio 31, 2003 se presentaron en el HUV 564 nacidos vivos con menos de 2,001 g, de los cuales murieron 139 (24.6%) durante la hospitalización, principalmente por asfixia perinatal, síndrome convulsivo y hemorragia intraventricular grados III y IV.

De los 354 (62.7%) recién nacidos cuyas madres procedían de la ciudad de Cali, se excluyeron 42 (7.4%) por asfixia perinatal severa, 33 (5.8%) por displasia broncopulmonar, 9 (1.6%) por hemorragia intraventricular grado III ó IV, 6 (1%) por malformaciones congénitas mayores y 131 (23%) que se remitieron a otras instituciones. De los 133 niños con peso inferior a 2,001 g posibles candidatos para participar del PMC, ingresaron 80 niños, con un impacto de captación de 60%.

En julio 31, 2003, punto de corte del estudio, 66 niños habían alcanzado las 40 semanas de edad postconcepcional, 40 (60.6%) niñas y 26 (39.4%) niños, que habían nacido con los siguientes promedios (rangos en paréntesis) 32 semanas (método de Ballard) (27-38) edad gestacional; 1,434 g (700-1,950) peso; 41 cm (35-47) talla; y 28 cm (22-41) perímetro cefálico; respectivamente (Cuadros 1 y 2). Además, 16 (24%) niños nacieron con retardo en el crecimiento intrauterino y 50 (76%) con un peso adecuado para la edad gestacional.

Al egreso del hospital los promedios de edad gestacional, edad postconcepcional y peso fueron 34 semanas (31-39), 19 días (4-48) y 1,552 g (1,359-2,239) (Cuadros 3, 4 y 5).

Al salir del HUV, 67% de los niños recibían leche materna exclusiva y 29% leche materna más leche de fórmula. A las 40 semanas de edad gestacional, 51% de los niños recibían leche materna exclusiva y 42% alimentación mixta. Sólo 3 (4.5%) niños al egreso y 4 (6%) niños a las 40 semanas de edad gestacional no recibían lactancia materna.

Durante el seguimiento en el programa canguro extrahospitalario los niños tuvieron en promedio cinco consultas, con rangos entre 2 y 9.

La ganancia de peso promedio durante el seguimiento extrahospitalario fue de 18 g/kg/día, con rangos entre 12 y 19.2 g/kg/día. La semana con mayor ganancia de peso promedio fue la semana 36 con 19.2 g/kg/día, seguida por la semana 35 con 16.8 g/kg/día (Cuadro 6 y Gráfica 1).

A las 40 semanas de edad gestacional a 40 (61%) niños se les proporcionaba hierro, ácido fólico y multivitaminas y 26 (39%) recibían hierro y multivitaminas.

En cuanto a la morbilidad, a las 40 semanas de edad gestacional, en cinco niños (7.6%) se observó retinopatía del prematuro leve y en uno severa. Además, dos (3%) niños mostraban en la ecografía transfontanelar hemorragia intracerebral grado I y II. En el servicio de urgencias se atendieron 9 (13.6%) niños, tres por anemia, tres por reflujo gastroesofágico, uno por bronconeumonía, uno por distensión abdominal y otro por otitis media aguda. Se volvieron a hospitalizar 3 (4.5%) niños, dos para crioterapia y uno por apneas. En cuanto a la mortalidad, se hizo contacto telefónico con todas las familias de los pequeños, y no hubo ninguna muerte hasta el momento del corte del estudio. La estancia hospitalaria de la sala de recién nacidos durante el programa fue de 17.5 días y el giro cama de 1.37 pacientes/cama/mes.

DISCUSIÓN

El impacto del PMC en el HUV en cuanto a captación de pacientes elegibles fue 60%, superior al 23.4% logrado en el programa de seguimiento tradicional de los recién nacidos de riesgo, egresados durante el año 2000 en el HUV. En este programa de seguimiento ingresaban niños cuyo peso al nacer era menor de 1,500 g.

Con el PMC se logró el egreso de neonatos con promedios de edad gestacional, edad postconcepcional y peso de 34 semanas (31-39), 19 días (4-48) y 1,552 g (1,359-2,239), respectivamente. También se logró que la gran mayoría de los niños recibieran lactancia materna al egreso y a las 40 semanas de gestación, 96% y 94%, respectivamente. Al egreso hubo principalmente lactancia exclusiva (67%) y a las 40 semanas sólo 51%.

Durante las semanas 32 y 33 no se alcanzó la ganancia de peso esperada por el programa entre 15 y 20 g/kg/día. A partir de la semana 34 sí se alcanzó este objetivo, con la máxima ganancia de peso en la semana 36.

En el curso del programa 3 niños (4.5%) consultaron al servicio de urgencias por anemia, posiblemente porque 39% de los niños del programa sólo recibían hierro y multivitaminas sin ácido fólico. También tres niños consultaron por reflujo gastroesofágico, lo que puede hacer necesario el empleo de metoclopramida en el protocolo de egreso.

De los 3 niños (4.5%) rehospitalizados, tan sólo uno fue por apneas, que también pudieron estar relacionadas con anemia o con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Hasta las 40 semanas de edad gestacional no se presentó mortalidad en este grupo de niños en el programa.

La estancia hospitalaria en la sala de recién nacidos del HUV durante el programa canguro 2002-2003, fue 17.5 días, dos días menos cuando se hizo el seguimiento convencional de recién nacidos de riesgo en el año 2000 (19.2 días). El giro cama en la sala de recién nacidos del HUV durante el programa canguro fue 1.37 pacientes/mes/cama, similar al giro cama durante el seguimiento convencional de 1.46 pacientes/mes/cama.

CONCLUSIONES

Hasta el cumplimiento de las 40 semanas de edad gestacional, el PMC en el HUV mostró ser una alternativa segura para el manejo del recién nacido de muy bajo peso, pues se les garantizó un egreso temprano, contacto piel a piel y una alimentación inicial basada en leche materna.

Los niños egresaron con 19 días de edad postconcepcional y con 1,552 g de peso en promedio. La proporción de niños con lactancia materna fue excelente: 96% al egreso y 94% a las 40 semanas. A partir de la semana 34 la ganancia de peso promedio estuvo entre 15 y 20 g/kg/día.

La permanencia en la sala de recién nacidos del HUV durante el programa canguro (2002-2003) fue inferior en dos días a la estancia en el seguimiento convencional de recién nacidos de riesgo (año 2000). El giro cama fue semejante.

RECOMENDACIONES

· Realizar evaluaciones periodicas al seguimento de los recién nacidos en el PMC y en lo posible contar con un grupo control concurrente. Incluir el impacto psicosocial en la madre y la familia.

· Contar con una trabajadora social que haga visitas domiciliarias a las familias de estos pacientes, lo que garantizará un mayor cumplimiento del programa.

· Participar activamente en la promoción del PMC para aumentar el impacto de captación de los pacientes elegibles.

· Aumentar el rango de captación de los pacientes en riesgo de sufrir retinopatía de la prematurez hasta los 2,000 g, a fin de cubrir a todos los pacientes del programa. Además, garantizar la realización de pruebas auditivas óptimas (potenciales evocados) a todo el grupo de pacientes.

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Javier Torres, M.D.1, Diana Palencia, Enf.2, Diana Margarita Sánchez, M.D.3, Jorge García, M.D.4, Humberto Rey, M.D.5, Carlos Armando Echandía, M.D.6 1. Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 2. Enfermera Coordinadora del Programa Madre Canguro, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. 3. Residente de Neonatología, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 4. Pediatra Asistencial, Sala de Recién Nacidos, Hospital Universitario del Valle. 5. Profesor Titular (r), Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. 6. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.