Desgarro: Herida periférica de 3 cm de profundidad
3-Hematoma: Sub-capsular o de perenquina roto, se produce hematoma de 10 cm expansivo
Desgarro: de 3 cm de profundidad
4-Desgarro: Ruptura 50% de lóbulo ó de 1-3 segmentos, hematoma central masivo y expansivo.
5-Desgarro: Ruptura del 75% de lóbulo 3 segmentos x lóbulo, lesión venosa suprahepática, cava, vena hepática mayor.
6-Vascular: Arrancamiento Hepático.
Tx es quirúrgico y cuando no es factible este procedimiento se pude recurrir al taponamiento cerrado o abierto.
El método cerrado requiere intervención quirúrgica a los 8 ó 10 días para retirar el elemento utilizado. El abierto llamado Mikulitiz requiere retiro del campo por medio de tracción progresiva en 4-5 días consecutivos.
Bazo: Puede haber hematoma sub-seroso mínimo, ruptura del parénquima esplérico y capsular en diferente magnitud, destrucción total del bazo quedando solo los vasos del pedículo. Cuando el trauma es severo el estado hemodinamico del paciente lo pone en descompensación y sus signos vitales disminuyen, y si es de poca magnitud se mantienen los signos vitales y los signos de hipovolemia, se mantienen por muchas horas y días a veces puede producirse una descompensación por el vaciamiento brusco del hematoma periesplénico que se produce; esto es lo que se llama "Hemorragia del segundo tiempo" característica solo del bazo.
El Tx es quirúrgico con la extirpación completa del órgano y no obstante las consecuencias inmunológicas que conlleva.
Riñón: Cuando se traumatizan los riñones, pueden existir lesiones de parénquima renal y/o lesiones del sistema pielo-calicial y uretral. Cuando la lesión es solo de parénquima, se produce un hematoma perirrenal a veces de gran magnitud, que puede producir abovamiento en la fosa lumbar, puede estar precedido de Shock, atribuido a las capsulas suprarrenales.
Si la lesión es de vía urinaria hay extravasación de orina a la celda renal, que produce reacción intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamación del área y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse. El tratamiento es quirúrgico, se limpia, drena y reparación dentro de lo posible, se produce extirpación del órgano cuando es imposible su conservación y reparación.
Páncreas: Órgano que cabalga la columna vertebral (L1-L2), susceptible a lesiones a nivel de epigastrio, puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difíciles de diagnosticar y tratar. Los traumatismos de su parénquima, sea por herida o contusión condicionan una pancreatitis traumática, expresada por dolor intenso, vómitos, íleoadinámico. Con frecuencia se instala secundario a un pseudoquiste Pancreático, que será tratado quirúrgicamente, efectuando un drenaje interno a estomago y yeyuno.
Vísceras Huecas: son el tubo digestivo desde el cardias hasta el recto, las vías biliopancreasticas, urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arterias y venas. Estas pueden tener lesiones mínimas como equimosis subserosa, hematomas intramurales, puede haber perforaciones mínimas o gigantes, secciones de las vías, desinserciones mesentericas y desgarros parietales con extravasación de contenido a cavidad libre, las lecciones pueden ser únicas o múltiples.
Las manifestaciones clínicas dependen del contenido extravasado, si el contenido es fluido como la bilis o la orina la difusión dentro de la cavidad abdominal es rápida, si es semiliquida como contenido intestinal es menos rápida y si es sólido como las heces será focal. El contenido del estomago o duodeno, yeyuno ileon, condicionan dolor y reacción peritoneal por el alto PH de ellos y la presencia de enzimas como las pancreáticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo contractura abdominal muy marcadas; el tratamiento es quirúrgico.
CUADRO CLÍNICO
Signos y Síntomas:
En el trauma abdominal importante es el análisis adecuado y minucioso de los signos y síntomas en la evolución de las horas que pueden ser hasta 72 horas, el cual va a conducir al diagnostico y conducta quirúrgica adecuada. Puede suceder la muerte súbita en el momento del trauma como reflejo vagosimpatico que condiciona paro cardiaco. Mas frecuente es el shock inicial que el colapso neurovegetativo secundario al trauma que produce perdida de conciencia, hipertensión, bradicardia, palidez intensa y sudoración fría.
El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen traumatizado. La semiologia del dolor se debe analizar el tiempo y localización, tipo forma de inicio, irradiación relación con los movimientos respiratorios.
Vomito: pueden existir de forma precoz del tipo de mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja. Los vómitos tardíos (4-6 horas) son por irritación peritoneal, por infección o por secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hematicos, por desgarro de la pared del estomago o por hematobolia secundaria a lesión de hígado o vías biliares.
Contractura de la Pared Abdominal:
La pared abdominal tiene un estado de normmtonicidad para cada individuo según la edad y sexo, pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general debido al reflejo viceroparietal secundario a la grecion peritoneal, puede ir desde semicontractura hasta la contractura muy intensa tipo de vientre en tabla sobre todo en niños y jóvenes.
En el anciano el reflejo viceroparietal no responde casi siempre, este se agota entre 48-72 horas pudiendo caer en la etapa de vientre vacío. La inmovilidad del diafragma este es unos signos característicos de abdomen que se evidencia por la respiración muy superficial, preferiblemente costal, evitando movilizar el vientre para no producir dolor.
El Signo de Jobert: es producto de la interposición de aire en el espacio hepatofrenico y se expresa por la desaparición de la matidez hepática en el hipocondrio derecho, convirtiéndose en sonoridad a la percusión. Esto es patonogmonico de vísceras huecas. La impresión clínica se corrobora realizando Rx de abdomen simple de pie la que demuestra la presencia de un halo neumático entre el diafragma y la superficie del hígado.
Recursos a utilizar en el diagnostico y tratamiento:
Una buena historia clínica exámenes de laboratorio Rx simple o de contraste, la laparotomía el cual es un procedimiento diagnostico de primera intención.
Laparoscopia en traumatismo Abdominal Contuso:
La LPD, TAC, US y la laparoscopia son técnicas muy sensibles a la presencia de líquidos intraabdominal pero solo la LPD, y la laparoscopia pueden identificar el carácter del liquido (sangre o contenido del intestino delgado). La TAC y US no detecta lesiones intestinales debido al volumen del liquido, pero la TAC permite valorar el retroperitorio y la profundidad de las lesiones de la vísceras sólidas.
La exploración laparoscópica debe iniciarse con el diafragma y pared abdominal, luego las vísceras sólidas, estomago, colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso necesario se puede realizar maniobra como ingreso a transcavidad, maniobra de Kocher, movilización de colon y ligamento, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis, liquido intestinal.
Laparoscopia en Trauma Abdominal Penetrante:
Independientemente del mecanismo de lesión los pacientes con trauma abdominal penetrante y signos vitales anormales y los que presentan peritonitis, deben ser sometidos a laparotomía sin demora. Esta puede tener fallas y su morbilidad está asociada a una inserción inapropiada de la aguja de Veress o de los trócares, por tal motivo se recomienda la técnica de Hasson. La laparoscopia esta contraindicada en pacientes hipovolemicos o hemodinamicos inestables, ni en pacientes con trastornos cardiacos, ni con trauma encefálico con hipertensión intracraneal.
Autor:
Francisco Augusto Montas Ramirez
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