Resumen
La formación de la placa aterosclerótica cursa un primer período asintomático, silencioso, basado en la disfunción del endotelio vascular con formación ulterior de estrías adiposas y tendencia a la fibrocalcificación. La inestabilidad de esta lesión dependerá de su vulnerabilidad ante la influencia de diversos factores locales y sistémicos, exteriorizada en manifestaciones clínicas muchas veces catastróficas. Este artículo describe la historia natural de la lesión aterosclerótica y los factores que propician su inestabilidad a la luz de los últimos hallazgos en su fisiopatología.
Abstract: The atherosclerotic plaque formation runs through a first asymptomatic, silent period, based on a vascular endothelium dysfunction with further formation of fatty grooves and fibro calcification tendency. Unstability of this lesion will depend of its vulnerability before the influence of several local and systemic factors, revealed trough clinical manifestations many times catastrophic. This article describes the natural history of the atherosclerotic lesion and the factors that support unstability under the last physiopathological findings.
Palabras claves: aterosclerosis/disfunción endotelial/lipoproteínas/rotura de la placa.
Key words: atherosclerosis/endothelium dysfunction/lipoproteins/plaque rupture.
Introducción
La aterosclerosis es la primera causa de muerte y de discapacidad en los países desarrollados y el Infarto Agudo del Miocardio es su expresión más frecuente (1). Pueden transcurrir muchos años, sin que los trastornos metabólicos que contribuyen a la formación de la placa de ateroma, den señales de existencia. En silencio, asentada en factores genéticos, familiares o ambientales y apoyada por estilos de vida no saludables, la formación aterosclerótica crece y adquiere una estructura propicia a la inestabilidad. Es el principio del caos. Como un volcán en ebullición, la placa inestable desencadena, muchas veces como su primer síntoma, la gran crisis aterosclerótica, dada por la muerte súbita o el Infarto cardíaco o cerebral (2).
Desarrollo
Aunque el término aterosclerosis fue creado por Lobstein en 1833, no es hasta 1958 que la Organización Mundial de la Salud propone una primera clasificación dividida en cuatro fases: estría adiposa, ateroma, placa fibrosa y lesiones complicadas (3). En el año 1980, Furchgott y Zawadzki demuestran la importancia del endotelio vascular, estructura "inerte" hasta entonces, en la modulación vasodilatadora arterial, mediante una sustancia identificada como "factor relajante derivado del endotelio" (4). Posteriormente, en el año 1998, el descubrimiento del principal modulador en la respuesta vasodilatadora arterial, ahora conocido como Oxido Nítrico (ON), valió el Premio Nobel a Furchgott, Ignaro y Murad.
Las células endoteliales, además de producir ON, generan otras sustancias vasodilatadoras, como la prostaciclina (PGI2) y la bradicinina (5). El ON es inducido por acción mecánica (incremento en la tensión de la pared de los vasos sanguíneos) y agentes químicos (catecolaminas, acetilcolina, bradicinina y histamina), produciendo relajación de la musculatura lisa vascular mediante un incremento en los niveles de monofosfato de guanosina, con posterior apertura de los canales endoteliales de potasio dependientes de ATP. En zonas de flujo turbulento, es más probable que se produzca la adhesión de células inflamatorias circulantes y se facilite su paso a la íntima, pues en zonas de flujo laminar, por ejemplo, se sabe que el endotelio aumenta la síntesis de ON, mientras que la disminuye cuando este flujo se rompe, sobre todo en las bifurcaciones arteriales (6).
Esta molécula, además de producir vasodilatación, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria en la superficie endotelial, regula las principales funciones del miocardio, modula la permeabilidad del endotelio y debilita la interacción entre los leucocitos y las células endoteliales, al reducir la expresión ribosomal de proteínas estimulantes de adhesión, frenando el crecimiento de las células musculares lisas vasculares (7).
Novedosos estudios no invasivos, como el ultrasonido de alta resolución de la arteria braquial, han demostrado la importancia del ON en la génesis de la aterosclerosis, mediante la reducción de su biodisponibilidad, a partir de la disfunción endotelial (8).
Las células endoteliales también producen sustancias con actividad vasoconstrictora como la endotelina-1, y participan además en esta modulación mediante la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya que la enzima de conversión de la angiotensina I (ECA), que regula el paso hacia la angiotensina II, se expresa en estas células (4).
La verificación de estas propiedades confieren al endotelio un rol protagónico. La disfunción endotelial, estimulada por factores de riesgo coronario clásicos (dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes), así como otros factores de riesgo más recientemente implicados en la aterogénesis (hiperhomocistinemia, hiperfibrinogenemia, radicales libres de O2, infecciones crónicas, mecanismos inflamatorios y déficit estrogénico), desempeña un papel importante no sólo en la génesis de la placa de ateroma, sino también en la progresión rápida del proceso aterosclerótico (4,7). Sin lugar a dudas, una vez establecida la disfunción endotelial, la formación de la estría adiposa constituye el próximo nivel hacia la génesis de la placa aterosclerótica (9).
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