Presentamos un paciente de 33 años de edad que ingresó por empiema pleural secundario a un trauma toráxico, diagnosticándose en su evolución un adenocarcinoma de colon derecho. Se comenta la evolución, los elementos diagnósticos y terapéuticos haciendo consideraciones sobre la importancia del manejo precoz y sus factores relacionados.
Palabras clave: Empiema pleural, tratamiento, tumor de colon.
ABSTRACT
A 33 years old patient, male, admitted by pleural empyema because of a thoracic trauma. A carcinoma of the right colon was diagnosted. The evolution of the case, the principal diagnosis elements and treatment was commented. We also may some considerations about the relevance of the early sepsis management and its associated factors.
Key words: Pleural empyema, treatment, colon neoplasic.
Los principios en el manejo del empiema han sido reconocidos desde la época de Hipócrates y otros médicos griegos.1 Las colecciones purulentas en la cavidad pleural son causa de alta mortalidad y su frecuencia ha disminuido con el desarrollo de la terapéutica antibiótica y la aplicación de la cirugía. Por lo general, se trata de una complicación de un proceso infeccioso pulmonar, con frecuencia mal tratado o de un traumatismo toráxico.2
Es significativa su modificación evolutiva, que varía desde derrame serofibrinoso agudo, hasta inmovilización del pulmón, con adherencias fibrinosas laxas primero y organizadas y firmes después, las cuales forman una verdadera coraza que impide la expansión del pulmón y disminuyen la capacidad ventilatoria del enfermo. La American Thoracic Society lo define en tres estadios: fase inicial exudativa, intermedia fibrinopurulenta y organizada.3
La mortalidad por esta causa varía desde un 1% a un 15%, la cual puede incrementarse hasta un 20% si la etiología es por Gram negativos.4,5
Los factores predisponentes más comúnmente señalados son: antecedentes de neumonía y trauma penetrante de tórax. El antecedente de enfermedad neoplásica también ha sido descrito en la literatura aunque no constituye un factor predisponerte frecuente cuando se trata de una enfermedad maligna extrapulmonar.5
Los factores causales y los problemas que plantean el diagnóstico y la terapéutica han sufrido un cambio importante durante las últimas décadas, y destacan el manejo escalonado según el estadio evolutivo.1
El éxito en el tratamiento de esta entidad radica en el manejo agresivo y acertado en cada una de las etapas, teniendo en cuenta todos los factores involucrados en la intervención quirúrgica a realizar para evitar que los enfermos avancen a etapas más tardías.2
Se trata de un paciente de 33 años de edad, blanco, masculino con antecedentes de salud, bebedor habitual, que 15 días previos al ingreso sufre un trauma toráxico por compresión. Inicialmente solo manifestó dolor toráxico con radiografía de tórax normal.
Al décimo día del traumatismo comienza con disnea y dolor toráxico derecho por lo que acude a nuestro Servicio de Urgencias encontrándose polipneico, sudoroso y taquicárdico, apreciándose en la radiografía de tórax radiopacidad que ocupaba los dos tercios inferiores del hemitórax derecho (Figura 1). Se realiza pleurotomía mínima baja evacuándose 3000 ml de líquido purulento, muy fétido, con un recuento leucocitario de 520 x mm3, glucosa 2.9 mmol/l, proteínas 146 mg/dl y pH de 7.0. Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos y se mantiene aspiración toráxica continua durante 48 horas y luego se realiza toracoscopia videoasistida con lavado pleural. Se comienza tratamiento antibiótico inicialmente con amoxacillin/sulbactan, amikacina y metronidazol.
A pesar de estas medidas terapéuticas el paciente continuaba drenando contenido purulento por aspiración toráxica, taquicádico y con fiebre. Se aísla en cultivo una Klebsiella pneumoneae y en un segundo cultivo Acinetobacter sp.
Se realiza cambio de terapia antimicrobiana a meropenem después de lo cual desaparece la fiebre y mejora el estado general, aunque persistía el drenaje purulento y la taquicardia. Se realiza ultrasonido y TAC de tórax (Figura 2a y 2b), comprobándose colección a nivel anterosuperior de hemitorax derecho. Al 11 día el paciente comienza con vómitos y distensión abdominal.
En la radiografía de abdomen simple se evidenciaron niveles hidroaereos y en ultrasonido abdominal se apreciaba líquido libre en cavidad por lo que se decide intervenir quirúrgicamente de urgencia realizándose laparotomía exploradora. Se encuentra un tumor de ángulo hepático del colon que estaba causando oclusión intestinal. Se realiza hemicolectomía derecha con anastomosis terminoterminal. Además se realiza toracotomía y toillete amplia derecha.
Posteriormente el paciente comienza a evolucionar favorablemente y se egresa. El estudio histológico reveló adenocarcinoma de colon.
Este es un caso con algunos elementos comunes a lo que se refiere en la bibliografía sobre la evolución del empiema pleural. Esta entidad es hoy todavía una complicación frecuente de las infecciones respiratorias, señalándose al traumatismo como el siguiente factor en orden de frecuencia.2,5
En nuestro caso el alcoholismo y el trauma actuaron como predisponentes y es llamativo el hallazgo de un tumor maligno de colon aunque es reconocida la asociación del cáncer a la sepsis por sus factores inmunosupresores no se describe frecuentemente en la literatura la asociación de tumores extrapulmonares y empiema pleural.
Los casos reportados se refieren generalmente a fístulas a través del diafragma provocadas por la invasión metastásica de tumores de colon. 6,7
No obstante correspondería señalar además que probablemente estemos en presencia de un hallazgo, aunque no podemos apartarnos del pensamiento unicista en la práctica médica y si bien no estuvo el tumor directamente relacionado con el empiema si constituyó un factor que perpetúo la sepsis.
En cuanto a los gérmenes aislados estudios recientes reflejan una mayoría de cultivos positivos a bacterias aerobias, siendo el Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus los gérmenes grampositivos más aislados y Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas y Haemophlus influenzae los gérmenes gramnegativos más comunes2,5. En nuestro caso se aisló una Klebsiella pneumoneae y un Acinetobacter sp. En hemocultivos se aisló unicamente la Klebsiella pneumoneae. La presencia de gérmenes gram negativos en el empiema se ha descrito en relación con factores como diabetes, neoplasias, quimioterapias como en nuestro caso y se asocia además a un peor pronóstico por lo que se invoca un tratamiento más agresivo5.
Los medios diagnósticos actualmente se basan fundamentalmente en la tomografía de tórax y el ultrasonido teniendo en cuenta la dificultad que supone el Rx de tórax convencional ante la posibilidad de formación de tabiques.
La elección de la antibioticoterapia es variable. Se recomienda que el tratamiento debe iniciarse con una correcta antibioterapia sistémica, tan pronto como se hayan obtenido las muestras de líquido pleural, esputo y sangre para efectuar estudios bacteriológicos. Inicialmente será empírico, cubriendo tanto a gérmenes aerobios como a anaerobios, y posteriormente estará guiado por los resultados del antibiograma.1,2,3,5,8 Nuestra terapia antimicrobiana se basó en sos principios básicos de tratamiento.
Existen además otros pilares básicos en el tratamiento del empiema.
La colocación de un drenaje torácico constituye actualmente una norma habitual de tratamiento. De su pronta implantación suele depender la evolución favorable del empiema pleural.2,5 Se plantea que entre el 15 y el 40% de los pacientes requieren drenaje quirúrgico, existiendo una variedad de técnicas más o menos agresivas, entre las que se encuentra la videotoracoscopia.
La posibilidad de mejorar el drenaje torácico mediante la administración local de agentes fibrinolíticos a través de los tubos de toracostomía como alternativa a la cirugía tiene el atractivo de ser una técnica menos cruenta y más rápida, sencilla y barata, aunque existen estudios no concluyentes sobre su efectividad y seguridad4. La realización precoz de videotoracoscopía en nuestro paciente contribuyó a su evolución favorable posterior.
En resumen es realmente el manejo acertado de todos los factores que se relacionan al proceso y la elección oportuna del tratamiento quirúrgico a seguir unido a una valoración integral del enfermo y una adecuada política antimicrobiana lo que garantiza el éxito en el tratamiento del empiema pleural.
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Figura 1. Radiografía de tórax. Se observa radiopacidad homogénea que ocupa los dos tercios inferiores del hemitórax derecho
Figura 2a y 2b. TAC de tórax (2a – Ventana ósea; 2b – Ventana pulmonar). Colección a nivel anterosuperior de hemitórax derecho.
Autor:
Dra. Yenisey Quintero Méndez,1
Dr. Luis Iturralde González,2
Dra. Maribel Misas Menéndez,3
Dr. Rudis Monzón Hernandez4,
Dr. Reynaldo Jiménez Prendes,5
Dr. Ángel Delfín Hernández Sarría,5
Dr. Eddy Pereira Valdés6
1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesora Instructora.
2 Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva.
3 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Asistente.
4 Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
5 Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
6 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Dirección para la correspondencia:
Dra Yenisey Quintero Méndez.
Avenida 50, Número 4515-A, Entre 45 y 47. Cienfuegos. Cuba.
Centro de trabajo:
Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos
Hospital Universitario Dr Gustavo Aldereguia Lima
Cienfuegos