Anticoagulante, Valvulopatia Mitral y Anestesia. Presentación de Caso. Anestesiología y Reanimación
Enviado por Dr Jose Julio Ojeda González
Se presenta el caso de una paciente ingresada en el Hospital Universitario"Gustavo Aldereguia Lima" de Cienfuegos, que tenia como antecedente, ser portadora de una prótesis válvular mitral desde 1992,para la cual llevaba tratamiento con anticoagulantes orales cumarinicos(warfarina).La heparina de bajo peso molecular es una terapéutica de resiente empleo en el manejo perioperatorio del paciente quirúrgico en los piases del primer mundo no estando generalizado su uso en nuestro medio por lo que existen pocos estudios referente al uso de la misma.
Los pacientes con prótesis valvular mitral tienen un riesgo diez veces mayor de presentar tromboembolismo pulmonar, que los portadores de prótesis valvular aórtica, por lo que decidimos emplear en este caso la heparina de bajo peso molecular pudiendo comprobar las bondades de la misma al obtener un resultado satisfactorio en nuestra paciente .
En esta ocasión la paciente fue sometida a una Histerectomía Total Abdominal por presentar Hiperplasia Microquistica del Endometrio. Se describe el manejo anestésico de la paciente así como el empleo de heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea, los resultados satisfactorios obtenidos fueron satisfactorio con el empleo de heparina de bajo peso molecular, coincidiendo con lo reportado en la bibliografía revisada.
El empleo de anticoagulantes orales a largo plazo es necesario para prevenir las complicaciones tromboembolicas, en pacientes con prótesis valvular, ya sean aortica o mitral. Ningún método de anticoagulación esta libre de riesgos. Los agentes cumarinicos son eficaces para prevenir los fenómenos tromboembolicos en los pacientes con prótesis válvular(1)
La sangre debe cumplir dos propósitos importantes que parecen irreconciliables, mantenerse liquida para llegar a la intimidad de los tejidos y células y asegurar su nutrición ,y al mismo tiempo tener la facultad de solidificarse, es decir de transformarse rápidamente de una sol en un gel en caso de lesiones vasculares, para evitar perdidas peligrosas de sangre.(2)
Los anestesiólogos con frecuencia nos encontramos frente a casos de sangrado transoperatorio que cundo exceden el volumen previsto para la intervención, nos lleva al siguiente cuestionamiento.
¿Será una deficiencia en la hemostasia realizada por el cirujano actuante?
¿Tendrá el paciente un trastorno de la coagulación no diagnosticado previamente?
¿El interrogatorio y el coagulograma utilizados de rutina, serán suficientes para diagnosticar estas coagulopatias?
¿Cuáles son sus alcances?
¿Será un trastorno adquirido durante la cirugía, la causa del sangramiento?
Para encontrar respuestas a estas interrogantes debemos adquirir un conocimiento básico sobre el mecanismo de la hemostasia.(3)
Se llama hemostasia al cese del escape de sangre por un vaso lesionado. Las plaquetas se adhieren en primer termino a macromoléculas en las regiones subendoteliales del vaso sanguíneo lesionado, a continuación se agrupan (agregan) para formar el tapón hemostático primario. Al estimular la activación local de factores de la coagulación plasmática, dan lugar a la generación de un coagulo de fibrina que refuerza el "agregado" o acumulo de plaquetas.
Mas tarde al cicatrizar la herida este agregado y el coagulo de fibrina se desintegran. La trombosis es un proceso patológico en el cual un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguíneo. La trombosis arterial puede ocasionar necrosis isquémica del tejido irrigado por esa arteria (por ejemplo infarto del miocardio por trombosis de una arteria coronaria).La trombosis venosa puede hacer que los tejidos drenados por la vena presenten edema, e inflamación. La trombosis de una vena pequeña puede complicarse y dar origen a una embolia pulmonar.(2)
Los pacientes portadores de prótesis valuares que necesitan ser intervenidos de enfermedades quirúrgicas no cardiacas, necesitan tratamiento anticoagulante durante todo el perioperatorio lo cual se logra con el uso de la heparina de peso molecular normal, recientemente se comenzó a emplear la heparina de bajo peso molecular la cual es mas estable y tiene menos efectos secundarios, para usar cualquiera de los dos tipos de heparina existentes es necesario suspender primero el tratamiento que lleva el paciente con anticoagulantes orales y es en este proceso donde suele presentarse las complicaciones, con el uso de la heparina de bajo peso molecular se ha demostrado que estas complicaciones se reducen ostensiblemente. (4,5). Estos pacientes se convierten en un reto para el anestesiólogo no especializado en cirugía cardiovascular.
Paciente de 40 años de edad, raza blanca, sexo femenino, 57kg de peso, con antecedentes de haber sido operada por padecer de Estenosis Mitral severa, necesitando implantación de prótesis válvular, desde hace 12 años(1992), para lo cual lleva tratamiento con digoxina 0.25mg una tableta diaria, furosemida 40mg una tableta cada 12 horas y warfarina 6mg diario de 7 a 8 am y que fue anunciada para ser intervenida quirúrgicamente debido a presentar una hiperplasia microquistica del endometrio y propuesta para realizar histerectomía total abdominal.
En la consulta preanestesica entre los datos de mayor interés presenta signos de insuficiencia cardiaca compensada en estos momentos y el uso de anticoagulantes cumarinicos desde hace doce años.
Los resultados de los exámenes de laboratorio se encuentran dentro de limites normales y el tiempo de protrombina el control 13 y el paciente 24 adecuado para la intervención quirúrgica propuesta.
En la evaluación anestésica se valoro como ASA II , NYHA II que son escalas para medir el riesgo quirúrgico y el riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el transoperatorio respectivamente, la clasificación de la paciente se corresponde con un riesgo alto , pero aceptable.
Se estableció la siguiente estrategia para el acto anestesico-quirúrgico.Se suspendió el tratamiento con anticoagulantes orales 36 horas antes de la intervención y el día anterior a la operación se comenzó con Falciparina Sodica 5000 uds subcutánea periumbilical, se mantuvo seguimiento del tratamiento, con tiempo de protrombina diario (TP) lográndose mantenerlo en un rango no mayor de 1.5 veces el control (control12….pacte 24),se mantuvo tratamiento anticoagulante con falciparina 48 horas después de la intervención quirúrgica, retirándose este y comenzando con anticoagulantes orales (cumarinicos) a las 72 horas de terminada la intervención quirúrgica., a la misma dosis que tenia antes de ser intervenida quirúrgicamente, o sea 6mg una vez al día.
La anestesia empleada fue una anestesia general endotraqueal, empleándose como agente inductor el midazolan en dosis de 0.20mg/kg ( 12mg)fentanyl 5ug/kg (6ml) y pavulon 0.1mg/kg (6ml)como relajante muscular.
Para el mantenimiento de la anestesia, se empleo oxigeno y oxido nitroso al 50% ,además de fentanyl y pavulon en bolos a dosis respuesta según la necesidad del proceder anestésico.
Previa desnitrogenación con oxigeno al 100%,se realizo laringospia directa e incubación endotraqueal rápida, gentil y atraumática, se coloco sonda endotraqueal No 8,se comprobó ventilación adecuada en ambos campos pulmonares y se acoplo a ventilador mecánico tipo Takaoka 677 serie origame
Comenzándose ventilación controlada.
La hidratación se fijo en 10ml/kg /hora durante todo el acto quirúrgico y se mantuvo monitorización estrecha con el monitor Doctus IV manteniendo el paciente ritmo sinusal y saturación de la hemoglobina del 98% durante todo el acto quirúrgico, existió gran estabilidad de los parámetros medidos, el tiempo anestésico fue de 45 minutos y el quirúrgico de 35 minutos, terminado el cual se retiro la mezcla de gases anestésicos, y se revirtió el efecto de los relajantes musculares con neostigmina 2.5 mg y atropina 1mg iv , se valoro espirometría y se entubo a la pacient fue trasladada a recuperación, donde manifestó sentirse bien, se decide indicarle oxigeno suplementario por mascara y continuar la monitorización, se empleo morfina a dosis de 0.1mg/kg para la analgesia postoperatoria de gran importancia en estos pacientes, se decide su traslado a la unida de cuidados intensivos de cardiología teniendo en cuenta la enfermedad de base de la paciente y un mejor control postoperatorio de la terapia anticoagulante.
Cuando a un paciente se le administra un medicamento anticoagulante ,de la familia de la cumarina, como es la Warfarina, la concentración plasmática de protrombina y de los factores de la coagulación sanguínea VII, IX, y X formados en el hígado empiezan a disminuir, lo que indica que la warfarina tiene un potente efecto depresor sobre la formación hepática de estos factores. La warfarina produce este efecto al competir con la vitamina K en sus lugares reactivos de los procesos enzimáticos para la formación de protrombina y de los otros tres factores de la coagulación anteriormente mencionados ,bloqueado así la formación de ala vitamina K.
Tras la administración de una dosis adecuada de warfarina ,la actividad coagulante de la sangre se reduce aproximadamente en un 50% por ciento de la normal. Transcurridas 12 horas ,y en un 20% a las 24 horas .En otras palabras ,el proceso de coagulación no se bloquea de inmediato ,sino que debe esperar el consumo de la protrombina y de los otros factores de la coagulación presentes en el plasma. La coagulación vuelve a ser normal entre 1 y 3 días después de suspender el tratamiento(6)
Los pacientes portadores de prótesis válvular suelen llevar tratamiento con warfarina y si necesitan alguna cirugía electiva no cardiaca, es necesario suspender la administración de la warfarina, varios días antes de la cirugía, el riesgo de trombosis venosa ,tromboembolismo pulmonar y trombosis de la válvula sustituida se incrementa en esos momentos peligrosamente.
En la estenosis Mitral con sustitución de el aparato válvular, los riesgos de trombosis son mayores debido a la posibilidad real de presentar fibrilación auricular, por esas razones la cirugía electiva debe ser valorada cuidadosamente teniendo presente el riesgo-beneficio de la operación.
Para algunos autores el riesgo del sangramiento perioperatorio seria menor que el riesgo de suspender la warfarina por unos días, los pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones tromboticas, pueden sin embargo ser sometidos a una terapia anticoagulante con heparina el día antes de la operación por medio de una infusión continua, que seria descontinuada 6 horas antes de la cirugía, los pacientes con prótesis válvular ,tiene mayor riesgo de padecer endocarditis bacteriana, por lo que deben recibir tratamiento profiláctico con antibióticos previamente y durante la cirugía electiva (7, 8).Existe la heparina con bajo peso molecular entre 6000 y 15000 unidades y también la heparina de peso molecular alto entre 15000 y 30000 uds, la heparina de bajo peso molecular parece ser la mas adecuada para la profilaxis de los fenómenos tromboticos que pueden surgir al suspender el tratamiento con anticoagulantes orales, en el paciente tratado por nosotros esa fue la heparina utilizada ,lo que concuerda con lo recomendado por otros autores según la literatura revisada y los resultados satisfactorios obtenidos(9, 10)
En el caso presentado con el empleo de heparina de bajo peso molecular, logramos mantener el tiempo de protombina no mayor de 1.5 veces la cifra del control, y la no presentación de complicaciones tromboembolicas lo que demuestra la efectividad del tratamiento, aunque la casuística es extremadamente pequeña debemos seguir empleándola en los proximos pacientes para poder arribar a conclusiones mas sólidas.
Los resultados obtenidos con esta paciente se corresponde con los objetivos trazados para el manejo de este caso. Consideramos que el resultado obtenido se debe al uso adecuado de la heparina de bajo peso molecular, correspondiendo con lo reportado en la practica médica mundial.
1.Salazar E,Izaguirre R.Cardiopatia,Anticoagulantes y Embarazo.Rev Esp cardiol.2001;54[supl1];8-16.
2.Fernandez Mirabal J E.La coagulación de la Sangre-Fisiologia de la Hemostasia.Ed. Cientifico-Tecnica.La Habana,1985,pag 5-24.
3.D’Agostino D. Trastornos de la Coagulación:Su implicación Anestesica,Monitoreo,,Diagnostico y Tratamiento.Rev,Arg,Anest.(1994)52, 2;121-135.
4.Goodman andGilman.Las bases Fisiologicas de la Terapeutica.En Anticoagulantes,Tromboliticos, y Antiplaquetarios.
,Douglas M.Tollefsen.Novena Edicion vol.III,Ed.Mcgraw-Hill companies 1996 pag1423-1496.cap 54
5.Arrowsmith J E, Mackay J H. Perioperative Management of the Patient with Cardiovascular disease Undergoig Non – cardiac Surgery. The Medicine Publishing Company Ltd 2002.
6.Arthur C Guyton.M.D..Tratado de Fisiologia Medica.Hemostasia y Coagulacion Sanguinea.Capitulo35 .Ed Macgraw-HilI .Interamericana, España
1998.pags 505-516 9na Edicion
7.Joseph E.Anowsmith,Jonathan Mackay.Perioperative Management of the Patient with Cardiovascular Disease Undergoing,Non-Cardiac Surgery.Surgery International.(quarterly edition)2002;57;pags 91-96.Printed by Orange Press LtdSouthwick,west Susset.U.K
8.Richard E.Katholim.M D.et al (hasta 6 autores).Subsequent Non –Cardiac Operations and the risk of Thromboembolism or Hemorrage .American Heart Journal. August 1970 .vol 92.No2 pp162-167.
9,ASA Refresher Course Lecture.Anticoagulation Therapy.No162,1995 pags 3-4
10.Alvarez Escudero J.Manejo Anestesico para el Paciente con Patologia valvular para cirugia no cardiaca.Rev,Col.Anest,23;299-302.1995
Autor:
Dr Jose Julio Ojeda González
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Especialista de primer Grado en Anestesiología y Reanimación
Dr Nestor Parets Correa
Especialista de segundo Grado en Anestesiología y Reanimación.
Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Auxiliar y Consultante de la FCM de Cienfuegos