EL EXÁMEN FÍSICO
Desde el ingreso del paciente a nuestro consultorio observaremos su patrón de marcha, que puede ser independiente, antalgico o paretico. a inspección del paciente de pie y sólo cubierto por sus ropas íntimas, nos permitirá identificar las asimetrías que puedan existir en hombros, escápulas y pelvis, indicadoras de deformidades escolióticas, así como rectificaciones de la lordosis lumbar o escoliosis antálgicas, que resultan frecuentes. El valor diagnóstico de una escoliosis, y la importancia de su seguimiento, en el adulto, ha ido cobrando valor en los últimos años, especialmente si es de localización lumbar y se asocia con una ciaticalgia.
En esta etapa del examen físico resulta fácil reconocer una asimetría en la longitud de los miembros inferiores si marcamos el nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores y del polo superior de las rótulas. Aunque estas asimetrías no son reconocidas por todos como causa de lumbalgia, otros autores sugieren incluso corregirlas, de ahí que sea útil tomarlas en cuenta para el reconocimiento físico del enfermo. La palpación es fundamental en el examen físico.
Deben recorrerse las apófisis espinosas desde la región cervical hasta la lumbar. Esto se realiza mediante la compresión firme con el dedo pulgar, que puede apoyarse sobre el dedo índice colocado en flexión bajo la base de la falange distal del pulgar (el pulgar se apoya sobre el borde externo o radial de la falange distal del índice, como si hiciéramos un número 6 con ambos dedos). La palpación es capaz de indicarnos el nivel de lesión a partir del cual se genera el dolor. A continuación deben recorrerse los canales paravertebrales, suavemente primero (como cuando palpamos el abdomen) para verificar si existe o no contractura paravertebral, firmemente después para comprimir las apófisis transversas y la emergencia de las raíces nerviosas.
La palpación resulta frecuentemente dolorosa sobre la unión lumbosacra y hacia sus canales paravertebrales cuando existen alteraciones morfológicas de la 5ta. vértebra lumbar (sacralización o hemisacralización de L5) o de la primera vértebra lumbar (lumbarizaciónde S1). Las articulaciones sacroilíacas deben palparse firmemente en toda su extensión porque pueden ser la fuente del dolor. Su exploración se puede completar si realizamos una compresión firme de los coxales entre nuestras manos o si se coloca al paciente de lado contra una pared y se empuja fuertemente con ambas manos sobre la cadera . Esto puede también desencadenar dolor si alguna de las 2 articulaciones está dañada y es de gran valor, pues la palpación aislada puede ser dolorosa simplemente por irritación de los tegumentos o de las masas musculares vecinas.
La palpación no debe concluirse sin que exploremos los trocánteres mayores en ambos muslos. Muchas veces una bursitis trocanteriana se confunde con una ciatalgia incompleta. El dolor intenso y selectivo sobre una región trocantérica establece el diagnóstico, y su tratamiento resulta sencillo si establecemos el diagnóstico.
Con el paciente de pie
Inspección: – Buscar asimetrías y deformidades.
Palpación: – Apófisis espinosas.
– Músculos paravertebrales.
– Articulaciones sacroilíacas.
– Trocánteres mayores.
Movimientos lumbares
– Flexión. (Grado I, II, III y IV)
– Extensión.
– Lateralidad.
Maniobras: – Flexión del cuello contra el pecho.
– Compresión lateral de la cadera contra una pared (sacroilíacas).
Con el paciente en decúbito supino
Maniobras: – Elevación de la pierna.
– Prueba de Patrick (coxofemorales).
– Empuje de los coxales (sacroilíacas).
Examen neurológico con el paciente en decúbito supino
Sensibilidad: – Borde externo del pie.
– Dorso del pie.
– Cara anteroexterna de la pierna.
Reflejos: – Reflejo aquiliano.
– Reflejo medio plantar.
– Reflejo rotuliano.
Fuerza muscular: – Flexión plantar grueso artejo.
– Flexión dorsal grueso artejo.
Examen vascular: – Pulso pedio.
Fuerza muscular: – Extensión de la rodilla flexionada contra resistencia.
Preguntar siempre y verificar control de esfínteres.
Manejo médico
Consideramos muy importante el Conversar con el paciente acerca de la historia natural de la enfermedad, informándole que el 80% de los pacientes están libres de dolor en un lapso de cuatro semanas y que usualmente no se recomienda el reposo absoluto, salvo para la lumbociatalgia, en cuyo caso el período de reposo no debe ser mayor de 4 días. • Los pacientes deben ser instruidos acerca de la importancia que tiene la postura. Consideramos muy importante el estimular la deambulación de los pacientes, caminar cortas distancias. Debe recomendarse pérdida de peso si es que el «índice de masa corporal» (IMC) nos señala sobrepeso u obesidad. tres grupos de medicamentos que pueden ser utilizados en lumbalgia: Analgésicos sencillos como acetaminofen y relajantes musculares, en caso haya contractura muscular asociada.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
De ser posible, siempre preferir usar acetaminofen como analgésico. A veces es necesario el uso de algún analgésico más potente, en dicho caso, éstos deben ser utilizados por ciclos cortos. De la misma forma los AINEs deben ser utilizados por ciclos cortos y se deberá informar al paciente de los posibles efectos adversos de esta medicación.
Existen diferentes familias de AINEs por lo tanto la falta de resultados con un producto no invalida a la clase completa y el médico deberá probar otra familia de AINEs con la finalidad de encontrar el efecto esperado. Los relajantes musculares se usan por períodos cortos de tiempo y el médico deberá alertar al paciente en referencia a la somnolencia que pueden producir estos compuestos en individuos sensibles. En el comercio podemos encontrar diversas presentaciones de AINES, con un mayor costo por supuesto, pero igualmente útiles.
En el servicio de urgencias un esquema práctico puede se:
- Trasladar a observación
- Hidratación (ssn 100 cc/hora)
- AINES endovenosos ( dipirona c/6) y Analgésicos (Tramadol)
- Relajantes Musculares (Diazepan V.O 10 mg c/12)
- Reposo en colchón duro.
- Considerar Rx de columna Lumbar AP-LAT y Oblicuas.
- Protección Gástrica (Ranitidina)
- Hemograma-Parcial de orina (a consideración del medico).
- Dieta Corriente Ofrecer abundantes líquidos orales.
El paciente con lumbalgia, en fase aguda, puede resultar ansioso, pero ante todo una explicación oportuna es una solución efectiva.
Si existe clínica de radiculopatia lumbar, se procederá a la realización de imagenología (TAC y RMN) y electrofisiología, preferentemente cuando esto suceda el paciente debe estar manejado por el Neurocirujano. Las hernias discales mas frecuentes suceden en los espacio L4-L5 y L5-S1, comprometiendo respectivamente las raíces L5 y S1.
Es muy importante resaltar que cuando nuestro paciente persiste con dolor lumbar intenso o si notamos la presencia de un déficit neurológico, es hora de ser valorado por neurocirugía, hay diversas patología que si bien causan lumbalgia deber ser estudiadas para recibir un tratamiento oportuno y optimo tales como la espondilolisis y espondilolistesis, la espondiloatrosis, entre otras.
El manejo del paciente con lumbalgia puede ser fácil o puede convertirse en todo un reto, lo importante es la individualización de cada uno de nuestros pacientes y mantener una buena comunicación con los mismo.
BIBLIOGRAFÍA
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- Waddell G, Feder G, McIntosh A, et al. Low back pain. Evidence review. London. Royal College of General Practioners, 1996.
Freddy Llamas Cano. MD
Neurocirujano
Docente de la Sección de Neurocirugía.
Universidad de Cartagena
Luís Rafael Moscote Salazar. MD
Residente de Neurocirugía.
Universidad de Cartagena
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