8. Nervio Cubital
Se desprende de la raíz interna del mediano, tronco secundario anterointerno. Toma sus fibras del ultimo nervio cervical y del primer dorsal. Es un nervio voluminoso no tanto como el mediano se extiende como él, desde la región axilar a la punta de los dedos.
Nace en la axila por delante del subescapular sigue desde su origen un trayecto vertical descendente. Baja hasta la parte posterior del codo, hasta el extremo superior de la diáfisis del cubito y la rodea de atrás adelante, desciende hasta la muñeca en donde termina bifurcándose a la altura del pisiforme.
Relaciones:
- en la axila en su origen está situado entre la arteria y la vena axilar. El mediano está por fuera de la arteria, el músculocutaneo mas por fuera aun ;el braquial cutáneo interno y su accesorio estan por dentro del cubital , entre el y la vena axilar. Todos estos elementos del vasculonervioso estan en un mismo plano , hallándose el brazo en abducción y ligera rotación externa . El nervio radial , es posterior y externo, situado detrás del nervio axilar. Nervio cubital cruza por detrás de el infraescapular primero. Esta cubierto por los planos músculos aponeuróticos que constituyen la pared anterior de la axila.
- En el brazo . en la parte superior del brazo el nervio presenta con la arteria humeral las misma relaciones que con la axilar . Sigue el lado posterointerno de este vaso. El nervio mediano esta por fuera de la arteria, el radial esta siempre en un plano posterior y se dirige abajo y afuera de la arteria para llegar ala hendidura humerotricipital. En la unión del tercio superior con dos tercios inferiores del brazo aparece el tabique intermuscular interno. El nervio cubital , acompañado de la arteria colateral interna superior, pasa por detrás de este tabique al compartimiento posterior del brazo y se aplica a este tabique . esta en relación: por detrás , con el músculo vasto interno; por delante, con el tabique intermuscular interno, que lo separa del músculo braquial anterior, del los vasos humerales y del nervio mediano.
- En el codo. El nervio cubital pasa al canal epitrocleoolecraniano, formado por la epitróclea por dentro y el olécranon por fuera.
- En el antebrazo. Posterior al codo, el cubito se vuelve anterior en la unión del tercio superior y el tercio medio del antebrazo,. Desciende entonces casi verticalmente hasta el pisiforme , paralelo al borde anterior del músculo cubital, su músculo satélite. Descansa en el músculo flexor común de los dedos, verticalmente a 8 o 10 cm por debajo del pliegue del codo es alcanzado por la arteria cubital y sus venas satélite superficialmente esta en la parte superior del antebrazo con el músculo cubital anterior que lo cubre. A partir del tercio medio del antebrazo los brazos y nervios reunidos corresponden al intersticio que separa el flexor común superficial, pero el nervio esta casi siempre oculto por el tendón del músculo cubital.
- En la muñeca el nervio cubital, siempre acompañado de los nervios cubitales situado en sus lados externos, es superficial, mientras que el mediano penetra, en el conducto carpiano pasa por delante del ligamento anular anterior del carpo, por fuera del pisiforme al que lo aplica una expansión fibrosa procedente del ligamento anular dorsal y luego se divide en sus ramas terminales.
- Ramas colaterales: En el trayecto braquial, no suministra ninguna rama colateral. En el antebrazo suministra numerosos ramos:
- Ramos articulares: el numero variable ordinariamente 2 ó 3, pero siempre muy delgados, se desprenden del cubital a su paso por el canal epitrocleoolecraneano y van a perderse en las partes posteriores e internas de la articulación del codo.
- Ramos musculares: los ramos musculares nacen algo mas abajo pero a diferentes alturas. Sus ramos penetran el músculo cubital anterior por su cara profunda. A uno de ellos el nervio inferior del cubital anterior se le puede seguir hasta la parte inferior del cuerpo muscular. El nervio del flexor común profundo, unas veces sencillos, unas veces dobles, avanzan por la cara anterior del músculo y después desaparecen en su espesor. Solo se distribuye por los dos fascículos externos estan inervados por el mediano.
- El ramo interno sigue el borde interno de la mano y viene a formar el nervio colateral dorsal interno del meñique.
- El ramo medio, después de haber su ministrado algunos filetes a la piel de la región dorsal de la mano, se dirige hacia el extremo inferior del cuarto espacio interóseo., Aquí termina suministrando el colateral dorsal externo del meñique y enviando un pequeño ramillete de filamentos a la piel que cubre la cara dorsal de la primera falange del anular.
- El ramo externo, se anastomosa primero hacia extremo superior del segundo o del tercer espacio interóseo, con una de las divisiones del nervio radial, y se dirige de luego hacia el extremo inferior de este tercer espacio, en donde termina enviando algunos filetes muy delgados, por una parte a la cara dorsal de la primera falange del dedo anular, y por otra parte la cara dorsal de la primera falange del dedo medio.
- el nervio cutáneo dorsal de la mano. El nervio cutáneo dorsal de la mano es una rama muy voluminosa que se desprende del cubital a 3 ó 4 dedos por encima de la muñeca .Dirigiéndose en seguida hacia abajo, adentro y atrás, rodea el cubito, pasando entre la cara interna de este hueso y el tendón del cubital anterior, y llega ala región posterior del antebrazo, en donde se dividen en tres ramas: interno, medio, externo
- la rama superficial se dirige verticalmente hacia abajo, siguiendo un trayecto por completo superficial y llega al talón de la eminencia terna teniendo siempre por fuera de ella la arteria cubital, que constituye en este punto al primer segmento del arco palmar superficial. está cubierta por la delgada aponeurosis palmar interna y por el músculo palmar cutáneo. Se divide en dos ramas una interna y otra externa. a)la rama interna cruza oblicuamente la eminencia tenar y viene a formar el nervio colateral palmar interno del meñique. b) la rama externa, más voluminosa que la interna, abandona la eminencia hipotenar, penetra por debajo de la aponeurosis palmar medio y desciende por delante del cuarto espacio interóseo, y a nivel del extremo inferior de este espacio se divide en dos ramas: un ramo interno, que va a formar el colateral palmar externo del dedo meñique, y otro ramo externo que constituye el colateral palmar interno del dedo anular de este ultimo ramo se desprende el nervio colateral dorsal correspondiente, por debajo de su origen esta suministra un pequeño ramo anastomótico que se dirige hacia abajo y afuera, después de un corto trayecto, a la sexta rama terminal del mediano.
c)Anastomosis. El nervio cubital se anastomosa: 1)Con el nervio mediano a)El nervio mediano y el cubital estan con bastante frecuencia anastomosados en la parte superior del antebrazo por un filete nervioso que camina entre el flexor común profundo y el flexor común superficial de los dedos)en la palma de la mano los dos nervios estan unidos:1.por una anastomosis superficial que une la rama terminal externa del cubital y de la sexta rama terminal del mediano.2. por una anastomosis profunda entre los ramos que inervan a el flexor corto del pulgar.
2)con el braquial cutáneo interno; por anastomosis inconstante que reúne en la muñeca la rama cutánea dorsal y los filetes de la rama anterior del braquial cutáneo interno.
- La rama profunda del cubital es motora se origina en el lado externo del pisiforme se dirige oblicuamente hacia abajo, atrás y afuera. Desaparece en los orígenes del flexor corto del meñique. pasa entre el aductor corto y el flexor corto del meñique en la primera parte de su trayecto descansa sobre la apófisis unciforme del hueso ganchoso, descansa entonces en los tres metacarpianos centrales en la unión de su base con su cuerpo, separada de ellos por la aponeurosis profunda. Situado primero encima del arco palmar profundo, lo cruza en el ángulo agudo para pasar por el arco. la rama profunda del cubital describe una larga curva con la cavidad dirigida hacia fuera y arriba: es el arco nervioso palmar del cubital. Este arco no suministra ramo por su concavidad, excepción hecha de algunos filetes articulares, extremada tenues, que se pierden en las articulaciones de la muñeca.
- con el radial, por los ramos del nervio cutáneo dorsal.
- la rama superficial se dirige verticalmente hacia abajo, siguiendo un trayecto por completo superficial y llega al talón de la eminencia terna teniendo siempre por fuera de ella la arteria cubital, que constituye en este punto al primer segmento del arco palmar superficial. está cubierta por la delgada aponeurosis palmar interna y por el músculo palmar cutáneo. Se divide en dos ramas una interna y otra externa. a)la rama interna cruza oblicuamente la eminencia tenar y viene a formar el nervio colateral palmar interno del meñique. b) la rama externa, más voluminosa que la interna, abandona la eminencia hipotenar, penetra por debajo de la aponeurosis palmar medio y desciende por delante del cuarto espacio interóseo, y a nivel del extremo inferior de este espacio se divide en dos ramas: un ramo interno, que va a formar el colateral palmar externo del dedo meñique, y otro ramo externo que constituye el colateral palmar interno del dedo anular de este ultimo ramo se desprende el nervio colateral dorsal correspondiente, por debajo de su origen esta suministra un pequeño ramo anastomótico que se dirige hacia abajo y afuera, después de un corto trayecto, a la sexta rama terminal del mediano.
- Ramas Terminales: el nervio cubital se divide en la muñeca en dos ramas terminales que se distinguen en su situación, en rama superficial y rama profunda.
10. Nervio braquial cutáneo interno
nace en la raíz interna del mediano, tronco secundario anterointerno , por dentro y por encima del cubital. Sus fibras proceden del octavo nervio cervical y del primero dorsal. se encuentra en la axila , detrás del pectoral menor, situado en la parte interna de la arteria axilar y por dentro del cubital. Atraviesa la parte inferior del hueco de la axila con el paquete vasculonervioso y penetra con los vasos humerales y el nervio mediano en el compartimiento anterior del brazo, mientras que el cubital pasa al compartimiento posterior. En el brazo, desciende por dentro de la arteria humeral, pero se dirige hacia delante . llegado al punto en que la vena basílica viene a desembocar en las venas humerales, atraviesa la aponeurosis superficial por el orificio que ha dado paso a la vena y se vuelve subcutáneo. Y se divide a la altura del codo.
Ramas Colaterales; el braquial cutáneo interno después de perforar la aponeurosis se distribuye por la piel de la región interna del brazo. Éstos se unen con el ramo cutáneo del hombro, rama del nervio circunflejo.
Ramas Terminales; el braquial cutáneo interno se divide en dos ramas una posterior y otra anterior. La posterior llega a la superficie posterior del antebrazo y se distribuye por numerosos ramos en la piel de la región posterointerna del antebrazo, desde el codo hasta la muñeca y por ultimo se une al ramo cutáneo interno del radial. la anterior continua la dirección del tronco primitivo y llega al pliegue del codo. aquí se divide en varios ramos que pasan por delante y por detrás de la vena mediana basílica .constantemente la rama den bifurcación anterior del nervio braquial medio cutáneo interno se anastomosa: 1)en la cara anterior del brazo con los filetes terminales del nervio músculo cutáneo: 2),algo por encima de la muñeca, con un ramo que proviene del nervio cubital.
Nervio Accesorio Del Braquial Cutáneo Interno
Se separa de tronco secundario antero interno algo por encima del braquial cutáneo interno. Sus fibras proceden de la primera raíz dorsal. En su origen, esta situado, el nervio accesorio se coloca también por dentro de la arteria axilar. Se dirige después abajo y adentro, cruza la cara anterior de la vena axilar para descender por dentro de la este vaso, y en la parte inferior de la axila se anastomosa con el ramo perforante lateral del segundo nervio intercostal. Atraviesa en seguida la aponeurosis braquial en la parte superior del brazo y, una vez superficial, desciende por la cara interna del brazo hasta la epitróclea. En el curso de su trayecto numerosos ramos sensitivo que se distribuye por los tegumentos de la base de la axila y de la región interna del brazo, por encima y por detrás de las ramificaciones braquiales del braquial cutáneo interno.
2)Anastomosis: 1.Con el ramo perforante del segundo nervio intercostal;2.Con el braquial cutáneo interno;3.Con alguno filetes del circunflejos que forman la rama cutánea del hombro.
Este continua después de la emergencia del nervio circunflejo del tronco secundario posterior del plexo braquial Este nace en la axila en la parte posterior de la parte del plexo braquial, en un punto que corresponde de ordinario al borde inferior de la cavidad axilar Llegado al brazo, se dirige abajo, atrás y afuera, atraviesa la hendidura humerotricipital y llega así a la cara posterior del húmero, al que cruza oblicuamente hacia abajo y afuera .Este trayecto espiral conduce al tabique intermuscular externo. Lo atraviesa y desemboca en la cara anterior del brazo, a lo centímetros aproximadamente por encima del epicóndilo, casi a igual distinta entre el epicóndilo y la punta de la v deltoidea. Va desde entonces por el canal bicipital externo hasta la proximidad de la interlineal articular del codo, en la que se divide en dos ramas terminales en un punto algo variable según los sujetos, unas veces encima, otras debajo del epicóndilo. Se relaciona a) En la axila El nervio radial camina por la parte posterior del paquete vasculonervioso. Descansa primero en la parte inferior del músculo infraescapular, luego en el tendón nacarado del dorsal ancho. Recordemos que los elementos del paquete vasculonervioso que lo cubren y que constituyen el plano anterior ,se dispone de la siguiente, yendo de fura a dentro: músculocutaneo, mediano, arteria axilar, cubital, braquial cutáneo interno y su accesorio, vena axilar. El radial esta situado detrás de la arteria. En su trayecto axilar el radial cruza una rama importante de la arteria axilar escapular inferior. Esta nace unas veces por dentro y otras por fuera del nervio b)en el brazo Abandona el borde inferior del dorsal ancho, el nervio radial se dirige hacia abajo afuera y atrás y llega a la cara posterior del brazo, pasando por la hendidura humerotricipital , la arteria humeral profunda le acompaña y se sitúa delante y fuera de él cuando llega a la cara posterior del brazo el nervio radial cruza oblicuamente de adentro hacia fuera la cara posterior del humero corre en contacto con el hueso en un surco situado por debajo del canal infradeltoideo denominado canal de torsión del humero. La arteria humeral profunda está situada también encima y por fuera de él.
Ramas Colaterales. Da filetes motores para el tríceps y dos filetes sensitivos. Estas ramas nacen así primero el ramo cutáneo interno; nervio de la porción larga del tríceps; nervio del vasto interno y del ancóneo ; nervio del vasto externo; ramo cutáneo externo.
Ramo Cutáneo Interno; nace en la axila, en la cara anterior del dorsal ancho. Se dirige hacia abajo, llega por debajo del borde inferior del dorsal ancho al borde interno de la porción larga del tríceps y lo rodea para pasar a la cara posterior perfora la aponeurosis braquial y se distribuye por varios filetes por la piel de la región posterointerna del brazo.
Nervio de la porción larga del tríceps. El nervio de la porción larga del tríceps nace también, en la base de la axila. Desciende por el borde interno de la porción larga del tríceps y se divide en varios ramos que penetran en la parte media del músculo.
Nervio del vasto interno y del ancóneo. se origina en el canal radial. Da muchos ramos unos superiores que penetran un trayecto superficial directamente en el vasto interno, éste envía ramos por sus dos bordes al vasto interno abandonándolo en su borde inferior y termina en el ancóneo.
Nervio Del Vasto Interno, se desprende del Nervio del vasto interno y del ancóneo, en el canal radial y se dividen en varios ramos que se pierden en el vasto externo.
Ramo Cutáneo Externo, se desprende del radial en la parte inferior del canal de torsión . perfora el vasto externo y la aponeurosis braquial, por detrás del tabique Inter. Muscular, y se distribuye por la cara posterior del antebrazo.
Ramo del braquial anterior nace del radial anterior cuando este penetra en el canal externo y se pierde en los fascículos mas externos del braquial anterior
Nervio supinador largo nace en la parte superior del canal bicipital externo y termina en la cara profunda del supinador largo.
Nervio del primer y del segundo radial externo cada uno de ellos se desprende del tronco debajo del precedente y penetra en el músculo correspondiente por su cara profunda.
Ramas Terminales
Rama posterior, les la mas importante de las ramas terminales del radial, se dirige hacia abajo, afuera y atrás, en su trayecto cruza la cara anterior de la línea intermedia humeroradial y después a 15 o 20 mm. Por debajo de esta línea, perfora la cara superior de la parte anterior del músculo supinador corto y penetra en su espesor. Cuando se desprende del supinador corto llega entre los dos planos musculares de la región antero braquial posterior y se expansiona en un ramillete de ramas que se van a distribuir por los músculos de la región posterior del antebrazo.
La rama profunda radial se divide en:
Ramos posteriores los cuales se dirigen hacia los tres músculos de la capa superficial.
Ramos anteriores o ramos de la capa profunda que comprenden filetes internos y filetes externos
Nervio interóseo , que se aplica a la cara posterior del ligamento interóseo, se introduce en la cara posterior del carpo pasando por debajo del ligamento anular posterior y ramifica por la cara dorsal de las de las articulaciones de la muñeca y de los huesos del carpo.
Rama Anterior o Superficial, esta es mucho mas pequeña que la anterior se halla en el canal bicipital externo, entre el bíceps el supinador largo y el primer radial por fuera, corre junto a la vena recurrente radial anterior hasta la inserción del bíceps sobre la tuberosidad del radio. Se reúne co0n la radial desciende verticalmente paralela al borde anterior del supinador largo, pegado a la cara profunda de este músculo, en la vaina de donde se desprende. Perfora la aponeurosis por detrás del tendón del supinador largo y se divide en tres ramos;
Ramo externo, que sigue el borde externo de la mano y se forma en el nervio colateral dorsal externo del pulgar
Ramo medio desciende por detrás del primer espacio interóseo y se subdivide en dos filetes, uno externo y uno interno
Ramo interno después de haberse anastomosado con una rama del cutáneo dorsal del nervio cubital, deja en la piel de la mano filetes muy delgados y se divide en dos filetes terminales.
12. Lesiones del plexo braquial
Las lesiones del plexo braquial a pesar de los grandes avances que se han realizado en los últimos treinta años, son lesiones graves que incapacitan a gran número de jóvenes que tienen accidentes de tráfico. Es muy importante el diagnóstico exacto de la localización de la lesión y su extensión. Actualmente, la RM y el mielo TAC permiten con mucha seguridad localizar y objetivar las lesiones de las raíces o troncos nerviosos. La electrofisiología es de gran ayuda para valorar la recuperación de las lesiones. La rehabilitación tiene un papel fundamental en el tratamiento.
La reparación urgente a ser posible antes del tercer mes de la lesión es un factor pronóstico determinante. La cirugía de las lesiones del plexo braquial se debe realizar en centros especializados que cuenten con los especialistas y los medios necesarios para realizar la microcirugía de los nervios periféricos y la cirugía paliativa o secundaria. Actualmente se pueden conseguir buenos resultados funcionales en lesiones de C5, C6 y C7 o disminuir las secuelas de los graves traumatismos. Las lesiones completas con avulsión de todas las raíces son las de peor pronóstico, pero desde hace cinco años se están realizando los primeros intentos clínicos para reponer las raíces avulsionadas en la médula y los resultados parecen ser alentadores.
Podemos concluir que a partir de este trabajo hemos aprendido de una manera clara y concisa la importancia del plexo braquial así como su recorrido, su utilidad incluyendo sus ramas, su constitución y distribución.
Anatomia Humana L. Testut y a. Latarjet Salvat Editores Novena Edición
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