1. Introducción 2. Plexo Braquial 3. Situación Y Forma 4. Relaciones 5. Anastomosis 6. Ramas del plexo braquial 7. Ramas Terminales 8. Nervio Cubital 9. Distribución 10. Nervio braquial cutáneo interno 11. Nervio Radial 12. Lesiones del plexo braquial 13. Conclusión 14. Bibliografía
El plexo braquial es como una red de filamentos nerviosos entrelazados que corren a lo largo del miembro superior el cual se desprende de la medula espinal. Es un entrecruzamiento nervioso formado por las ramas anteriores de los cuatro últimos pares cervicales C5 ,C6 ,C7,C8 y del primer dorsal D1 antes de su distribución periférica.
Es un entrecruzamiento nervioso formado por las ramas anteriores de los cuatro últimos pares cervicales C5 ,C6 ,C7,C8 y del primer dorsal D1 antes de su distribución periférica.
Constitución Del Plexo
La quinta rama anterior cervical después de haber recibido la anastomosis procedente de la cuarta , se reúne con la sexta para formar un tronco que se denomina TRONCO PRIMARIO SUPERIOR. La primera dorsal después de haber recibido la anastomosis de la segunda, se une igualmente a la octava cervical para formar el TRONCO PRIMARIO INFERIOR. La séptima cervical, que ha quedado independiente, forma el
Tronco Primario Medio.
Cada uno estos troncos primario se divide en dos ramas: una rama anterior y otra posterior.
- las ramas posteriores de los tres troncos se reúnen en un solo cordón para formar el tronco secundario o radio circunflejo, que dará el circunflejo y el radial.
- La rama anterior del tronco primario superior recibe la rama anterior del tronco primario medio. De su unión resulta la formación del tronco secundario inferior, que dará el músculo cutáneo y la raíz externa del mediano. Se denomina troncomediomusculocutaneo .
Por ultimo la rama anterior del tronco primario anterior queda independiente, constituye el tronco secundario anteroexterno, que dará la raíz interna del mediano, el cubital, el braquial cutáneo interno y su accesorio. se denomina troncomediocubitocutaneo.
El plexo braquial está situado en el cuello y en la región axilar. se extiende en sus extremos y se estrecha en su parte media retroclavicular. El cual tiene forma de dos triángulos opuestos por sus vértices.
El triangulo superior cervical posee: primero una base aplicada junto a la columna vertebral y que corresponde a la serie de los 5 agujeros de conjunción que dan paso a las 5 raíces constitutivas ; un lado inferior que corresponde al orificio superior del tórax ; un lado superior fuertemente
Oblicuo hacia abajo y hacia afuera . el triangulo inferior , mas pequeño , mas irregular , se opone al precedente . esta situado en la axila. su base
Corresponde al origen de las ramas terminales.
Se considera sucesivamente las relaciones del plexo braquial en el cuello detrás de la clavícula , en la axila.
En el cuello: El plexo presenta 2 segmentos .las relaciones de los troncos radiculares ; las relaciones de los plexos propiamente dichos.
- Raíces: las raíces anteriores C5 , C6, C7 caminan por los canales de las apófisis transversas entre los dos músculos ínter transversos , y aparecen entre el escaleno anterior y el escaleno medio . la arteria vertebral ,acompañada de su vena y del nervio vertebral , mas externa , pasa por delante de ellas en los espacios intertransversos. Las dos raices inferiores C5, D1 aparecen en el fondo de la fosita suprarretropleural , limitada por fuera por el ligamento transversopleural , por dentro por el ligamento vertevropleural , por abajo por la vertiente posterior de la cúpula pleural por detrás por el extremo posterior de las dos primeras costillas y por la columna vertebral. La octava cervical, después de su salida del agujero de conjunción , se aplica al cuello de la primera costilla. La primera dorsal al principio situada por de bajo de la primera costilla ,rodea su cuello , pasa por encima de ella en su tercio posterior y sale del tórax. En este punto esta oculta por el ganglio estrellado del simpático y cruzada por la arteria intercostal superior . se dirige hacia a fuera entre los dos fascículos del ligamento costopleural ; esta separada de la arteria subclavia por fibras del ligamento transversopleural expansionado sobre el vértice de la pleura.
- Plexo propiamente dicho. El plexo formado por los troncos primarios y sus ramas de división, atraviesa el triangulo subclavicular. Una hoja fibrosa dependiente de la aponeurosis cervical profunda lo aplica por detrás a los músculos escaleno medio y posterior. La arteria subclavia circula por delante y debajo del conjunto del plexo. Una de sus ramas, la arteria cervical transversa, lo cruza de abajo hacia arriba y a veces pasa a través de una de sus mallas, mientras que la arteria escapular posterior se desliza por delante del tronco primario medio para insinuarse entre el y el tronco primario superior con objeto de llegar a la región del ángulo del omoplato. Mas superficialmente, es cruzado por la banda muscular del omohioideo. Pero su mayor porción está por debajo de este músculo correspondiendo así al triangulo omoclavicular y, por consiguiente a la parte baja de la aponeurosis cervical media. La cubierta mas superficial está constituida por la piel, el cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial. Este plano está separado de la aponeurosis media por la masa adiposa de Meckel. Encontramos en ella la vena yugular externa, que atraviesa en su terminación en las aponeurosis para terminar en la subclavia.
el plexo braquial se anastomosa con el plexo cervical, con la segunda raíz dorsal, con gran simpático, con los ramos del plano superficial, con el ramo comunicante del sexto nervio cervical, el ramo comunicante del séptimo nervio cervical, el ramo comunicante del octavo nervio cervical, ramo comunicante del primer nervio dorsal y los ramos del plano profundo.
RAMAS COLATERALES: van a los músculos de la cintura escapular, se dividen en ramas anteriores que van a los músculos anteriores de la cintura escapular y las ramas posteriores que van a los músculos posteriores de la cintura escapular.
Las ramas ANT
ERIORES son en numero de tres: nervio del subclavio, nervio del pectoral mayor y nervio del pectoral menor.
Las ramas POSTERIORES son en numero de nueve : nervio del supraescapular, nervio del angular ,nervio del romboides, nervio superior del subescapular, nervio inferior del subescapular, nervio del dorsal ancho, nervio del redondo mayor, nervio circunflejo y nervio del serrato mayor.
RAMAS TERMINALES: nacen en el hueco axilar y se desprenden de los troncos secundarios del plexo, estos son: nervio músculo cutáneo, nervio mediano, nervio cubital, nervio braquial cutáneo interno y el accesorio del braquial cutáneo interno.
Ramas Colaterales
Nervio Del Subclavio: se desprende de la parte alta del tronco primario superior desciende oblicuamente delante del plexo braquial y de la arteria subclavia y llega a la cara superior del escaleno anterior.
NERVIO DEL PECTORAL MAYOR: Se desprende del plexo braquial a nivel de la clavícula, nace en el extremo inferior del tronco primario superior, pasa por delante de la arteria axilar y de la vena axilar y llega a la cara profunda del pectoral mayor.
NERVIO DEL PECTORAL MENOR: nace en la parte superior del tronco secundario inferior, se insinúa debajo de la arteria axilar, se anastomosa con el ramo descendente que le envía el nervio del pectoral mayor y termina en el músculo pectoral menor.
NERVIO SUPRAESCAPULAR: nace en el quinto par cervical, se dirige hacia abajo afuera y atrás en el hueco supraclavicular luego se coloca debajo del trapecio y del omohioideo y llega a la fosa supraespinosa del músculo supraespinoso.
NERVIO DEL ANGULAR: sale de la quinta raíz cervical se coloca sobre el escaleno posterior y luego se coloca en la cara profunda del músculo angular del omoplato .
NERVIO DEL ROMBOIDES: nace del quinto par cervical se dirige hacia abajo y hacia atrás , corre entre el escaleno posterior y el angular y se introduce entre las costillas y el romboides.
NERVIO SUPERIOR DEL SUBESCAPULAR: nace en la parte posterior del plexo braquial, se dirige hacia el borde superior del músculo subescapular en el cual termina.
NERVIO INFERIOR DEL SUBESCAPULAR: nace en la axila del tronco posterior radio circunfleja desciende por la cara anterior del músculo subescapular y se distribuye por los fascículos medios e inferiores de este músculo.
NERVIO DEL DORSAL ANCHO: se desprende del tronco radiocircunflejo, se dirige hacia la cara anterior del subescapular cruza la arteria escapular inferior y llega al músculo dorsal ancho donde se distribuye.
NERVIO DEL REDONDO MAYOR: nace del tronco radiocircunflejo y llega a la cara anterior del redondo mayor.
NERVIO CIRCUNFLEJO: nace del tronco secundario posterior radio circunflejo camina en la rama anterior del músculo infraescapular, penetra en el agujero cuadrado de velpeau, rodea horizontalmente el cuello quirúrgico del humero. posee dos ramas colaterales que son el nervio del redondo menor y el nervio cutáneo del cuello y ramas terminales que se distribuyen por la masa del deltoides.
NERVIO DEL SERRATO MAYOR: nace del quinto y sexto pares cervicales , luego corre entre el escaleno posterior y el plexo braquial y después por la cara lateral del tórax, termina en el músculo serrato mayor.
Nervio Musculocutaneo: El nervio músculo cutáneo se desprende del tronco secundario superior, mediomúsculocutaneo. Las fibras que lo constituyen proceden casi en su totalidad del quinto y sexto partes cervicales; algunas proceden del séptimo. el nervio músculo cutáneo se origina en la axila ,bastante arriba, en general detrás del músculo pectoral menor. situado en su origen encima y fuera del mediano de la arteria axilar, este nervio se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera .primero cruza el tendón del subescapular luego la parte interna del coracobraquial y luego lo perfora (nervio perforante del coracobraquial de Casserio) sale por entre el bíceps y el braquial anterior atraviesa diagonalmente el brazo y aparece en el canal bicipal externo, llega al pliegue del codo perfora la aponeurosis superficial y se ramifica.
Ramas colaterales:
- nervio del coracobraquial, se desprende del músculo cutáneo cerca de su emergencia y penetra por encima del punto de perforación del nervio.
- Nervio del bíceps, nace después de su salida del coracobraquial se divide en dos ramas uno por la porción corta y otra por la larga del bíceps.
- Nervio braquial anterior, nace por debajo del precedente y se divide en tres o cuatro filetes divergente, hay uno mas largo que los otros(filete largo del braquial anterior).
- Nervio diafisario del humero, nervios vasculares ,nervio articular del codo. El músculo cutáneo suministra un filete óseo que penetra con la arteria en el agujero nutricio del humero, filete vasculares que se distribuyen en la parte inferior de la arteria axilar y todas la humeral, uno articular para el codo.
Ramas terminales:
- rama posterior se dirige hacia abajo y hacia fuera pasa por detrás de la vena mediana cefálica y desciende hasta el carpo suministra numerosos ramos a la piel de la región posteroexterno del antebrazo a veces desciende mas que de costumbre y esparce ramos por la región del primer metacarpiano y puede seguirse hasta la comisura del pulgar y el índice.
Anastomosis
a) con el nervio mediano. El músculo cutáneo se une en la parte media del brazo con el tronco del mediano, su volumen es muy variable.
- Rama anterior, continúa la dirección descendente del tronco del cual procede: se sitúa por delante de la mediana cefálica y termina en pequeños ramitos que van a la piel de la región antero externa del antebrazo. Sigue hasta los pliegues terminales de la muñeca, se anastomosa con el nervio radial, suministra uno o dos ramos que se distribuyen por la parte blanda de la articulación radiocartiana.
- con el braquial cutáneo interno.
Nervio Mediano
El nervio mediano nace de la porción axilar del plexo braquial por dos raíces: una externa y otra interna. La raíz externa proviene del tronco secundario, superior antero externo o tronco medio músculocutaneo; la raíz interna, del tronco secundario anterointerno, o tronco medio cubitocutáneo. La raíz externa sigue el flanco externo de la arteria axilar; la interna aparece entre la arteria y la vena axilares, las dos raíces convergen una hacia la otra, se reúnen a la manera de los brazos de una V y se continúan por un tronco único, el nervio mediano.
La raíz externa generalmente menos voluminosa que la interna, es de calibre variable según los sujetos. Se Ha comprobado que es más débil cuando mayor es la anastomosis que el músculocutaneo envía al mediano. Se estima que en este caso algunos fieles del mediano toman el trayecto del músculocutaneo antes de reunirse al tronco principal. En ciertos casos, también la raíz externa puede faltar. El mediano no se constituye entonces sino después de haber recibido la anastomosis del músculocutaneo.
El nervio mediano nace en la axila. Desciende verticalmente por el lado interno del brazo y llega a la cara anterior de la epitróclea. Aquí, inclinándose oblicuamente hacia fuera, se aproxima poco al eje del miembro, llega a él y se hace mediano, situación que le Ha valido su nombre. Recobrando entonces su dirección vertical, atraviesa sucesivamente la cara anterior del antebrazo, el conantes de la salida del conducto.
En ese largo trayecto el nervio tiene relaciones importantes, que examinaremos separadamente en la axila, en el brazo, en el codo, en el antebrazo, en el conducto carpiano.
Las relaciones del nervio mediano con los elementos del paquete vasculonervioso son las siguientes: es tanto el brazo en abducción y ligera rotación externa, se encuentran, cuando se examina el plano superficial del paquete vasculonervioso de fuera adentro: 1.°, el nervio músculocutaneo, sólo visible en un corto trayecto, pues penetra pronto en el espesor del coracobraquial, el que perfora; 2.°, el nervio mediano con su horca que abarca la arteria en su origen; 3.°, la arteria axilar. 4.°, el cubital; 5°, por último, el braquial cutáneo interno y su accesorio, nacidos de la raíz interna del mediano, situados enteramente por dentro de la arteria axilar. El nervio radial es retroarterial y para percibirlo es necesario es necesario levantar y separar todos los elementos que acabamos de enumerar.
El nervio mediano discurre por fuera de un músculo, el coracobraquial, su músculo satélite, que a veces lo cubre. Descansa por arriba en el músculo infraescapular y más abajo en el dorsal ancho y el redondo mayor. Esta cubierto por los planos músculos aponeuróticos que constituyen la pared anterior de la axila.
- El la axila. Estudiaremos primero sus relaciones con los diferentes elementos del paquete vasculonervioso de la axila; luego las relaciones mediatas, es decir, las relaciones de las paredes de la cavidad axilar.
El nervio mediano cuza los brazos humerales y en su trayecto braquial. Externo en la axila, se hace interno en la parte inferior del brazo. Pasa normalmente por delante de los vasos, excepcionalmente por detrás.
Al lado del mediano se encuentran otros dos nervios; pero sólo caminan poco tiempo por el conducto braquial: 1.°, el braquial cutáneo interno está primero situado por dentro del mediano, pero no tarda en hacerse satélite de la vena basílica, con la que perfora la aponeurosis para hacerse satélite de la vena basílica, con la que perfora la aponeurosis para hacerse subcutáneo; 2.°, el nervio cubital está situado también en la parte superior del brazo, por dentro de la arteria, aplicando al tabique intermuscular interno, perfora este tabique hacia el tercio medio del brazo acompañando de la arteria colateral interna superior y desciende entonces entre el tabique intermuscular y el tríceps hasta la epitróclea.
- En el brazo. El nervio mediano y los vasos humerales que le acompañan descienden a la cara anterointerna del brazo en el ángulo diedro comprendido entre el bíceps y el tabique intermuscular interno, tapizado por el tríceps por detrás y el braquial anterior por delante. Y por dentro, mediano y vasos humerales están cubiertos por la aponeurosis braquial.
- En el codo. El nervio mediano, situado por dentro de los vasos, está separado de ellos por un espacio triangular de vértice superior. Mientras que los vasos humerales descienden oblicuamente de dentro afuera por un canal interno para llegar al centro del pliegue del codo, el nervio mediano desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. Al principio subaponeurótico, penetra pronto, al alcanzar los músculos epitrócleos entre los dos fascículos epitrócleo y coronoideo del pronador redondo. Llegado a la cara posterior de este músculo, cruza la arteria cubital pasando por delante de ella. Luego, prosiguiendo su trayecto, pasa por debajo del arco fibroso cubitorradial del flexor común superficial de los dedos y viene a ocupar el eje del antebrazo.
En el tercio inferior del antebrazo aparecen los tendones del músculo flexor común superficial y las relaciones se modifican. El mediano se sitúa por fuera de los tendones del músculo flexor común superficial y se hace más superficial. En la muñeca está solamente cubierto por la aponeurosis anterobraquial y es accesible a través del intersticio comprendido entre el palmar mayor y el palmar menor. Tal y como lo Ha demostrado BRAINE, el mediano tiene por dentro de él el tendón del flexor superficial del dedo medio y descansa sobre el tendón flexor superficial del índice.
- En el antebrazo. El mediano ocupa bastante exactamente el centro de su cara anterior . en los dos tercios superiores del antebrazo corresponde por su cara profunda al intersticio que separa el músculo flexor común profundo de los de dos y el músculo flexor propio del pulgar. Está cubierto por el músculo flexor común superficial y camina por la vaina del flexor común superficial, enteramente carnoso a esta altura. El tronco de las arterias interóseas le envía una colateral, la arteria del nervio mediano, ordinariamente muy delgada.
- En el conducto carpiano. Se sitúa en este canal inmediatamente por detrás del ligamento anular, delante de los tendones. Tiene por fuera de él el tendón del flexor propio del pulgar, y por dentro, el tendón del flexor superficial del dedo medio, descansa siempre en el tendón del flexor superficial del índice y ocupa el intersticio que separa las dos sinoviales digito carpiana externa y digito carpiana interna.
En la parte inferior del conducto carpiano se divide en sus ramas terminales.
Durante el curso de su largo trayecto, el nervio mediano suministra dos órdenes de ramas: ramas colaterales y ramas terminales.
- Ramas colaterales. El nervio mediano atraviesa la parte inferior de la axila y la región anterointerna del brazo sin dar ninguna rama colateral. En el codo y en el antebrazo suministra ramas colaterales muy numerosas, que según su origen y destino, se pueden repartir en cinco grupos: ramas articulare, nervio superior del pronador redondo, ramos musculares, nervio interóseo y nervio cutáneo palmar.
- Ramas articulares. Son ramos en extremo pequeños. Descritos por RUDINGEN: van a la articulación del codo. De ordinario son dos, uno superior y otro inferior. El filete articular superior se desprende de la porción braquial del mediano a una altura variable. Inclinándose en seguida hacia abajo y afuera, llega a la cara anterior de la articulación del codo, siguiendo muy a menudo el espesor del músculo braquial anterior. Se distribuye por la cara anterior de la cápsula. El filete articular inferior procede en general del ramo que el mediano envía al músculo pronador redondo. Se distribuye, como el precedente, por la cara anterior de la cápsula articular.
- Nervio superior del pronador redondo. El nervio superior del pronador redondo se desprende del tronco del mediano algo por encima de la epitróclea y penetra en la en la cara profunda del pronador redondo, después de haber enviado filetes muy delgados a la articulación del codo.
Los ramos musculares anteriores se separan del mediano en el tercio superior del antebrazo, aisladamente o por troncos comunes. Cualquiera que sea su origen, su distribución es siempre la misma; se dirigen al pronador redondo (que tiene así dos nervios), al palmar mayor, al palmar menor y al flexor común superficial de los dedos.
Los ramos musculares posteriores se desprenden del mediano al mismo nivel que los precedentes. Son, por lo común tres: uno de ellos, inclinándose algo hacia fuera, va a terminar en el tercio superior del flexor largo propio del pulga; los otros dos se pierden en los fascículos externos del flexor común profundo de los dedos (los fascículos internos de este último músculo, como vamos a ver dentro de poco, están inervados por el cubital).
- Ramos musculares. Los ramos musculares que el nervio mediano da en el antebrazo se distinguen en anteriores y posteriores:
- Nervio interóseo. El nervio interóseo nace igualmente en el tercio superior, del antebrazo. Satélite de la arteria interósea anterior, se aplica como ella sobre el ligamento interóseo y desciende verticalmente entre el flexor común profundo de los dedos. Después de haber suministrado algunos filetes a estos dos músculos, se introduce debajo del pronador cuadrado, le da muchos ramos y termina algo por debajo de este músculo, en las partes blandas de la articulación radiocarpiana.
- Nervio cutáneo palmar. El nervio cutáneo palmar se desprende del tronco del mediano. A 2 ó 3 centímetros por encima de la muñeca. Sigue por algún tiempo el del cual procede. Perfora en seguida la aponeurosis entre el tendón del palmar mayor y el del palmar menor, y se divide en dos ramos: un ramo externo, que va a distribuirse por la piel de la eminencia tenar y se anastomosa con los filetes de la rama anterior del músculocutaneo (MORESTIN) y del radial (lejars), y un ramo interno, que desciende por delante del ligamento anular anterior del carpo y se ramifica por la piel de la región palmar media.
- Ramas terminales. Las ramas terminales del nervio mediano nacen en el canal carpiano por detrás del ligamento anterior del carpo. Son en numero de seis. Las describiremos procediendo de fuera a dentro:
- Primera rama o ramo tenar. Inmediatamente después de su nacimiento se dirige afuera, y al llegar a la eminencia tenar suele dividirse en tres ramos: un ramo superficial para el músculo abductor corto del pulgar y dos ramos profundos, uno para el oponente y el otro para el fascículo externo del flexor corto del pulgar. A menudo este nervio del flexor corto nace de segunda rama del mediano.
- Segunda rama. Exclusivamente cutánea, sigue el tendón del flexor propio del pulgar, cruza la cara anterior de la articulación metacarpofalángica y viene a formar el colateral palmar externo del pulgar.
- Tercera rama. Constituye el colateral interno del pulgar.
- Cuarta rama o nervio colateral externo del índice. Esta rama oblicua hacia abajo y fuera, cruza la cara anterior del aductor del pulgar, sigue el lado interno del primer lumbrical, al que suministra un filete especial, y se dirige a la parte externa de la primera falange del índice. Una vez allí se divide en dos ramos: uno anterior, que forma el colateral palmar externo del índice, y el otro posterior, que constituye su colateral dorsal externo.
- Quinta rama. La quinta rama desciende verticalmente por delante del segundo espacio Interóseo ,da un filete al segundo lumbrical y en la raíz de los dedos se bifurca en dos ramos secundario ,destinado el extremo a la parte interna del índice (colateral palmar interno del índice ) y el interno, a la parte externa del medio (colateral palmar externo del medio ). Cada uno de estos llega a su dedo respectivo se bifurca formando el colateral palmar y el colateral dorsal.
- Sexta rama. La sexta rama del mediano se dirige oblicuamente hacia el tercer espacio interóseo, recibe una anastomosis del nervio cubital y en la raíz se bifurca en dos ramas :uno ,externo , forma el colateral interno del medio y el otro interno, constituye el colateral palmar externo del anular. Cada uno de estos palmares suministra el colateral dorsal correspondiente.
- Anastomosis. El nervio mediano se anastomosa:
1) con el músculocutaneo. En el brazo.
2) con el cubital:
- en la parte superior del antebrazo. La anastomosis es inconstante, con variaciones de forma muy numerosas.
- Anastomosis palmar superficial.
- Anastomosis palmar profunda (anastomosis de Cannieu y de Riche) se establece entre el mediano y la rama profunda del cubital.
3) con el braquial cutáneo interno. Se extiende del ramo cutáneo palmar a un filete de la rama anterior del braquial cutáneo interno.
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