Insuficiencia mitral isquémica: aspectos fisiopatológicos y terapéuticos

2. Definición
3. Mecanismos fisiopatológicos
4. Evaluación de la insuficiencia mitral isquémica
5. Tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica
6. Conclusiones
7. Referencias

Introducción

La insuficiencia mitral en general es una entidad patológica con una alta prevalencia y con múltiples etiologías y mecanismos fisiopatológicos que la convierten en un verdadero reto para el cardiólogo clínico. La insuficiencia mitral de etiología isquémica, a diferencia de aquellas en las que existe compromiso "primario" de las valvas o del aparato subvalvular, tiene características propias que obligan a su análisis y abordaje con una visión diferente y muy particular. La comprensión de los mecanismos involucrados en su patogénesis, así como sus implicaciones pronósticas resultan de inmenso valor para la adecuada toma de decisiones en el manejo de los pacientes con este tipo de afección. Haremos un intento por reunir todos aquellos aspectos que influyen desde el punto de vista práctico en la evaluación integral de estos pacientes.

DESARROLLO:

Definición

Es la insuficiencia mitral asociada a obstrucción crítica (>70 %) de por lo menos un vaso coronario principal, con valvas de morfología normal y ausencia de enfermedad valvular orgánica1. Con excepción de la ruptura del músculo papilar, en la insuficiencia mitral isquémica las valvas y el aparato subvalvular son estructuralmente normales2 Aproximadamente 20 % de los pacientes pos infarto agudo de miocardio (IAM) presentan insuficiencia mitral isquémica . La incidencia de insuficiencia mitral isquémica es mayor en el caso del infarto del miocardio de pared inferior (38 %) en comparación con los de pared anterior (10 %) 3.

Pronóstico

La insuficiencia mitral isquémica está asociada a una mayor mortalidad pos infarto de miocardio en comparación con aquellos pacientes que no desarrollan insuficiencia mitral, y esto está directamente relacionado con el grado de la insuficiencia 4. De igual forma, los pacientes con insuficiencia mitral posterior a un infarto de miocardio con orificio efectivo regurgitante ( 20mm2, tienen riesgo 4 veces mayor de presentar insuficiencia cardíaca que aquellos que no desarrollan insuficiencia mitral, con un incremento de riesgo absoluto a los cinco años del 70 % 5. La ruptura del músculo papilar presenta una mortalidad de 75 % a las 24 horas y 95 % en las primeras 48 horas 2,6.

Mecanismos fisiopatológicos

1. Desplazamiento del músculo papilar

En el 2000, Yiu y col. 7,8 estudiaron los mecanismos que influyen en el grado de la insuficiencia mitral de etiología isquémica, encontrando que la tensión sobre las valvas debida al desplazamiento del músculo papilar por remodelado ventricular, adicionalmente a los cambios en el anillo mitral son los mecanismos responsables independientes más importantes. Agrícola y col.1 estudiaron las características anatómicas de un grupo de 92 pacientes con insuficiencia mitral isquémica y movilidad restringida de los velos, encontrando que el desplazamiento apical, lateral y posterior del músculo papilar posteromedial es un elemento determinante en la génesis de la insuficiencia mitral relacionada con infarto de miocardio inferior. Por otra parte en un estudio de Kwan y col.10 se encontró trastorno severo de la motilidad de la pared posterior en 93 % de los pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa, y motilidad conservada de esta pared en el 89 % de los pacientes sin insuficiencia mitral significativa. Kumanohoso y col.11 en un estudio con 103 pacientes encontraron que aquellos que presentaron infarto inferior, tenían menos dilatación global del ventrículo izquierdo que aquellos con infarto anterior, pero presentaban mayor incidencia de insuficiencia mitral significativa, lo que constituye otro dato a favor de la importancia del desplazamiento del músculo papilar posteromedial en la génesis de la insuficiencia mitral isquémica. El desplazamiento apical de ambos músculos papilares es responsable de un número mucho menor de casos de insuficiencia mitral isquémica significativa y está relacionado con infarto miocárdico de pared anterior así como un remodelado más generalizado con pérdida de la geometría del ventrículo izquierdo el cual se torna esférico. El desplazamiento del músculo papilar afecta la relación entre este y el sitio de coaptación de los velos produciendo un efecto que Levine 12,13 a denominado "Marioneta" haciendo alusión a lo que ocurre con la estructura de una marioneta al ser movido su punto de sustentación. Este efecto es responsable de la mala coaptación de los velos trayendo como consecuencia el desarrollo de insuficiencia mitral.