Santiago de Cuba.
Se presenta el caso de una paciente de 54 años de edad que fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba por Sangramiento Digestivo alto grave. El diagnóstico operatorio fue tumor submucoso ulcerado sangrante, localizado en el fundus Gástrico; se realiza resección del mismo y el diagnóstico anatomopatológico fue Schwanoma Gástrico ulcerado, tumor mesenquimatoso poco frecuente.
Descriptores de CS: Schwanoma. Vaina de Schwann, Crestas Neurales, Enfermedad de Von Recklinhausen. Divertículo de Meckel. Invaginación Gastroduodenoyeyunal. Gastrorrafia.
El Schwanoma, también conocido como Neurinoma, es un Tumor mesenquimatoso que se genera a partir de la vaina citoplasmática (vaina de Schwann) que recubre las fibras nerviosas; Las células que la integran derivan de las crestas neurales y en menor extensión del tubo neural, son nucleadas y envuelven al nervio en forma de pastel (1), de naturaleza benigna aunque potencialmente malignos.
Schwanoma malignos han sido reportados en distintas localizaciones, corazón, Pulmón, Pared costal, pared abdominal, extremo distal de extremidades y espacio retroperitonial. De mal pronóstico cuando se asocia con la enfermedad de Von Recklinghausen (2), (3), (4).
Tumores benignos en el tubo digestivo se han reportado en la cavidad bucal, intestino delgado, divertículo de merckel, recto y estómago (5), (6), (7). La localización Gástrica es la más frecuente, con diferentes formas clínicas de presentación; hemorragia digestiva, tumor palpable, e invaginación gastroduodenoyeyunal, (8), (9), (10). Fuera del tubo digestivo se han observado en los senos maxilares, genitales femeninos, cara y en la pared torácica. (11), (12), (13), (14), (15), (16), (17).
Macroscópicamente se presentan de tamaño variable, redondos u ovoideos, medianamente blandos bien delimitados, a menudo encapsulados, de color gris rosado (18).
Desde el punto de vista macroscópico sus células están ordenadas en una forma muy especial, forman láminas curvas t arremolinadas (núcleos de Verocay) y con núcleos uniformes que se encuentran todos en el mismo nivel ordenados en forma de empalizada (14) (19). Se observa con mayor frecuencia en mujeres entre los 50 y 70 años de edad y cursan de forma asintomático son tumores de crecimiento lento; en muchos casos han sido hallazgos de anatomía patológica, aunque el sangramiento digestivo es el síntoma que en mayor número de casos presenta (5), (10), (16).
PRESENTACIÓN DEL CASO – (hc47050707233)
Paciente G.I.M. del sexo femenino de 54 años de edad, mestiza, de procedencia rural, expedidora de artículos de la agricultura, con antecedentes de salud. Ingresa el día 13 de Junio del año 2001 en el Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, por vómitos de sangre. Refiere al interrogatorio que hace aproximadamente cuatro meses, comenzó a presentar molestias digestivas dadas por dolor epigástrico , digestiones lentas y acidez , observando en una ocasión deposiciones de color negro, blandas y fétidas, pero que no acudió al médico pues desaparecieron espontáneamente al cabo de 2 días.
En el momento del ingreso presenta debilidad muscular, mareos y vómitos abundantes precedidos de nauseas, en número de tres, de color rojo oscuro con aspecto de sangre, además deposiciones negras con iguales características a las anteriores referidas.
Al exámen físico presenta palidez cutáneo mucosa intensa, frecuencia cardiaca en 90 latidos por minuto, presión arterial de 60-40 milímetros de mercurio. Abdomen Blando, depresible, no doloroso, no tumor palpable. Al tacto rectal se constata melena.
Exámenes complementarios de urgencia: Hemoglobina 70 gramos por litro. Rx contrastado de Esófago estómago y Duodeno donde se observa prolapso de la mucosa gástrica.
Con solución cristaloide intravenoso como tratamiento, se logra mejorar la presión arterial y el estado de la paciente, la cual se niega a ser transfundida por creencia religiosa. Basados en estos elementos se decide la intervención quirúrgica de urgencia. En la laparotomía se encuentra, a nivel del fundus gástrico, tumor submucoso, Cecil, ulcerado en el vértice, de aproximadamente cinco centímetros de diámetro, con sangramiento activo a nivel de la región ulcerada y sin alteraciones macroscópicas del tejido que lo rodea. Se realiza resección del tumor y Vagotomía con Piloroplastia. La evolución en el post-operatorio fue satisfactoria, con egreso hospitalario a los siete días.
El informe de anatomía de la pieza quirúrgica fue: Schwanoma gástrico.
La paciente a los siete meses de operada se encuentra sin alteraciones.
El diagnóstico etiológico del sangramiento digestivo alto no siempre es determinado en el período pre- operatorio; el estado del paciente, así como la disponibilidad y posibilidad del uso de los medios diagnósticos mas confiables son factores determinantes en el hecho.
La endoscopía diagnóstica y el uso de modernos métodos para el control de la hemorragia por esta vía, ha brindado mayores posibilidades de disminuir la mortalidad en pacientes de alto riesgo, permaneciendo el tratamiento quirúrgico de urgencia como segunda opción.
El objetivo prioritario del proceder quirúrgico es preservar la vida del paciente de ahí la preocupación constante del cirujano por el conocimiento del momento oportuno de la operación.
Los tumores benignos del estomago de origen epitelial se describen con relativa frecuencia entre las causas de sangramiento digestivo alto en el adulto; los de origen mesenquimatoso no son frecuentes y entre estos los derivados de la vaina de Schwan (Schwanomas) son muy raros.
En este caso, el estudio radiológico no fue útil para el diagnóstico, la endoscopía oral no estaba disponible y el estado de la paciente exigía una conducta enérgica que fue el elemento fundamental en su evolución satisfactoria.
1.- Ham.A.W. Tratado de Histología .8va. Edición. Canadá: ED Interamericana S.A. 1983. p585-89.
2.- Menzes, L. y otros. Schwanomas malignos metastizado en corazón. 1992Arg.Bras.Cardiol. 58 (1): 35.
3.- Drut, S.; Drit, R. Schwanoma maligno con diferenciación Rabdomioblastica. Prevención de un caso y revisión de la literatura pediátrica. 1990 patología 28 (2): 103-06.
4.- Simoes, M. y otros. Schwanoma maligno epiteloide. 1990. Archiv. Hosp… Vargas 32 (3-4): 235.
5.- Carichini, Q y otros. Schwanoma de intestino delgado. Relato de un caso 1991. Rev. Col. Bras. Cir. 18 (3): 90.
6-Tinoco, R. y otros. Schwanoma gástrico; Experiencia de cinco años .1993. Revisol Bras.Cir. 20 (1): 15.
7-Gómez, B y otros. Schwanoma gástrico. Presentación de un caso. 1994-48 (2):105.
8-Martín de Neves, M. Nigro. Schwanoma gástrico gigante, presentación de un caso. 1994 .48. (2):105.
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10-Estrogo, R. y otros. Invaginación gastroduodenoyeyunal-por Schwanoma sangrante. 1981. Cirg.Urug. 51 (3):286.
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13-González, M, y otros Neurinoma de la cara interna de la pared torácica .1992. Rev. Cirg. 45(1): 33.
14-Ramírez, R. Schwanoma maligno: Reporte y Revisión de un caso. M. Quito.1998. (1): 61-63.
15-Ayala, M, y otros. Tumores retrocecales. Rev. Gastroenterol. Mex. 1998. 217-219.
16-Méndez, J. y Vilela, C. Enfermedad de Von Recklinghausen asociada carcinoma de tiroides y Schwanoma maligno de la pared costal, a propósito de un casi. Diagnóstico (Perú). 1999. 38 (1): 30-34.
17-Lima, MA, y otros Schwanoma benigno de suprarrenal; Hallazgo de necroscopia. Rev. .MED. Minas Erais. 1998. 8 (1).30-31.
18-Bockus, H. Gastroenterología. Vol 1.1. Tercera Edición .España. Salvat.1983.p 1085.
19-Henn.L.A. Schwanoma intercostal simulando neoplasia pulmonar .Rev.Assoc.Med. Bras. 1998.44 (2):146-148.
20-Brandalis, N. Video laparoscopia como diagnóstico y tratamiento del Schwanoma abdominal. Rev. Col Bras. Cirg.1998. 25 (1): 69-71.
Autores: Dr. Luis Roberto Piña Prieto. **
Dra. Danisela Zenaida Goderich López. ***
Dra. Ana María Nazario Dolz. *
Dra. Carmen María Cisneros Domínguez. *
Dra. Annia Cotorruelo Martínez ****
**Especialista de Primer Grado en cirugía general. Profesor Principal y jefe del departamento docente de Cirugía General. Hospital Provincial "Saturnino Lora".
*Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora".Instructor del departamento docente de la cátedra de cirugía general
***Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora"
**** Residente de 4º año de Cirugía General. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora".
Dr. Luis Roberto Piña Prieto
Norge Garbey Chacón