presión positiva espiratoria final (PEEP) Es el mantenimiento de una presión positiva después de una espiración completa.
Si se utiliza conjuntamente con la ventilación mecánica controlada se conoce por CPPV.
Si se emplea con sistema que mantiene estable y positiva la presión de la vía aérea durante la respiración espontánea se denomina CPAP.
Presión respiratoria positiva continua (CPAP) Consiste en elevar la línea básica de presión por encima de «0».
La consecuencia es que aumenta la capacidad residual funcional.
El aire «retenido» incrementa la presión intratorácica.
Las consecuencias fisiológicas respiratorias son el «reclutamiento» de unidades alveolares colapsadas con la consecuente disminución del corto circuito intrapulmonar y el incremento de la pO2.
Atelectrauma Propuesto por Robertson definiendo el “Atelectrauma” como la Lesión Pulmonar producida por el proceso repetido de apertura y cierre de la vía aérea distal por empleo de bajos volúmenes corrientes en la ventilación mecánica.
Pulmón atelectásico o que maneje bajos volúmenes , la interfase aire líquido puede estar relativamente proximal a las vía aéreas de conducción terminales más que en el alvéolo, la apertura de éstas vías aéreas podría requerir altas presiones y el estrés producido puede causar rupturas epiteliales.
El uso de PEEP por arriba del punto de inflexión inferior mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye la lesión pulmonar.
Barotrauma
Volutrauma 1988 Dreyfuss acuña el término “volutrauma” para indicar que la variable crítica causante de la lesión pulmonar no era la presión en la vía aérea per se sino el volumen excesivo.
El excesivo estiramiento pulmonar al final de la inspiración lleva:
1-Daño alveolar difuso 2-Edema pulmonar 3-Aumento de la filtración de líquidos 4-Aumenta la permeabilidad epitelial y endotelial.
Destete del Ventilador
1- Proceso gradual de retirar al paciente del ventilador 2- 30 – 40% del tiempo total de ventilación 3- 25 – 30% fallan en el primer intento 4- Paciente conciente, orientado y tranquilo 5- Estabilidad hemodinámica, ventilatoria y metabólica con FIO2 < 40% y PEEP < 5 mmHg 6- Sin sedación ni relajación neuromuscular 7- YA NO HAY INDICACIÓN PARA VENTILACIÓN MECÁNICA
Monitorización del Destete Se ha de monitorizar obligatoriamente:
Nivel de conciencia. Fc. TA. y FR. Patrón ventilatorio. SatO2
Adicionalmente se puede o debe añadir: Gases arteriales. Capnografía. Presión esofágica. Curvas de flujo, volumen y presión de vías
Criterios de Interrupción de Destete Se debe reconectar al ventilador si aparecen algunos signos:
Criterios gasométricos: Disminución de SatO2, pH arterial menor de 7.30,…
Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc, shock,…
Criterios neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación no controlable.
Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clínicos de aumento de trabajo respiratorio (tiraje,…), asincronía,…
Causas del Fallo del Destete Fallo respiratorio hipoxémico: Persiste la IRA, FiO2 inadecuada, complicaciones.
Fallo ventilatorio hipercápnico: Insuficiente estímulo central (sedación elevada, encefalopatía,…); lesión del nervio frénico por cirugía previa, disfunción de la musculatura respiratoria (malnutrición, atrofia muscular,…)
Dependencia psicológica: Se da en pacientes con VM prolongada y larga estancia en unidades de cuidados intensivos.
Cuidados de Enfermería Los cuidados de enfermería van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el análisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorización del paciente.
Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del personal de cual es el paciente que produce la alarma.
Presión de la vía aérea alta: Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador (llanto, ansiedad).
Presión de la vía aérea baja: Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexión de oxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas unidireccionales .
Volumen minuto alto: Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación.
Volumen minuto bajo: Observar fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación .
Frecuencia respiratoria alta: Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea.
Frecuencia respiratoria baja y Apnea: Disminución del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida.
Evitar Riesgo de Barotrauma Vigilar el nivel de presión pico Vigilar la adaptación del paciente al respirador Ventilar con Ambú ajustando válvula de presión positiva Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua
Evitar Riesgo de Hiperventilación o Hipoventilación Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado
Debe coincidir sino: Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotomía,… Observar fuga por tubos pleurales si neumotórax,… Observar presión del neumotaponamiento (± 20) Atrapamiento aéreo, (Relación I: E incorrecta) Ocupación de líquido (condensación de vapor) en las tubuladuras Espiración de otros gases añadidos al sistema, (oxido nítrico, Heliox, otra fuente de oxigeno) Espiración del volumen añadido en aerosoles Aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de gases
Vigilar el volumen minuto
En modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho volumen que indicará la capacidad de ventilación del paciente Si disminuye: Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado Si aumenta: Mejoría del paciente, taquipnea
Vigilar frecuencia respiratoria
En modalidades asistidas y espontáneas Si aumenta: Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria Si disminuye: Cansancio, sueño, sedación
Evitar Hipoxemia
Evitar desconexiones accidentales del sistema Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible Realizar aspiración de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando hiperoxigenación previa, en intervalos que permitan la recuperación del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno según la monitorización Preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando Utilizar bolsa resucitadora (Ambú) con reservorio de oxigeno y válvula de PEEP
Suministrar medicación por vía aérea canalizada Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis Liberar de secreciones y de la condensación de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama inspiratoria antes de administrarla Suministrar en la rama inspiratoria Utilizar cámaras (aerocámara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulización que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador Administrar otras medicaciones disolviéndolas en pequeños volúmenes de suero fisiológico a través de jeringa (bolo rápido) o sondas de pequeño calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal
Prevenir Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica Evitar la desconexión del paciente y el sistema. Realizar aspiraciones utilizando técnica estéril: lavado de manos, sonda y guantes estériles. Si se precisa lavado se realizará con suero fisiológico estéril Utilizar bata si se prevé contaminación con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminación Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biológicos y sino, no al menos antes de siete días. Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subglótico y realizar higiene de la cavidad bucal Utilizar agua estéril para rellenar cámara de humidificación, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar la condensación (control de la temperatura de humidificación) y vaciar las tubuladuras Lavar las cámaras de nebulización después de utilizadas con agua estéril y secado a través de aire Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificación gástrica es un factor de riesgo para la colonización gástrica) Evitar plenitud gástrica (colocar sonda gástrica para descompresión y comprobar su permeabilidad) Mantener la cama entre 30º-45º, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de riesgo, aumenta el riesgo en decúbito prono Utilizar la sonda para alimentación con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuación de alimentación enteral o transpilórica y disminución del riesgo de infección pulmonar. La primera genera más residuo gástrico. Disminuir contaminación de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los preparados comerciales Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminación cruzada entre pacientes Favorecer la tos y la eliminación de secreciones en modalidades asistidas o espontáneas.
Prevenir extubación accidental Señalar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocado.
Fijar a la nariz o a la boca según el protocolo de cada unidad.
Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente.
Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad.
Si tiene neumotaponamiento medir la presión y ajustarla ± en 20 cm de H2O Conocer el número de tubo o traqueotomía utilizado, y tener otro preparado así como la medicación de intubación.
Cambiar la fijación cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva.
Realizar aspiración de secreciones con dos profesionales, el primero realizará la técnica y la segunda asegurará la posición del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotomía
Prevenir Ulcera por Decúbito Almohadillar con apósito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz.
Almohadillar con apósito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial.
Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.
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