La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. SALUD MENTAL Fuente. Definición de la OMS
Usuario difícil: Quién es
Calificativos que utilizamos El paciente psiquiátrico El que pregunta mucho El agresivo El no cumplidor El paciente terminal Ayuda
Lo cierto es que hay dos tipos de factores que influyen al catalogar al paciente como difícil Los derivados de las características del propio paciente. Los derivados de los sentimientos o emociones que generan en el profesional
Definiciones O’DOWD ELLIS MARTIN
La literatura estudiada nos refleja, que no todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, prefiriéndo hablar más bien de “relaciones difíciles médico paciente” o “relaciones difíciles enfermera-paciente o Auxiliar-paciente.
La escasa bibliografia sobre este tema demuestra que todos los profesionales encuestados admiten tener pacientes “problemáticos” estimándose la prevalencia entre el 1 y el 3%. Si añadimos que por lo general son pacientes hiperfrecuentadores, vendría a suponer al menos que un 10% de las consultas pueden definirse como difíciles.
MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD Todo el mundo puede ponerse agresivo en un momento y situación determinada. Pero hay personas que conservan maravillosamente la calma y otras en cambio, que por casi nada “saltan” y se pelean
Que configuran estas maneras distintas de ser La experiencia vivida en los primeros años de vida. Las experiencias que hemos ido teniendo a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad del éxito o fracaso. La inmediatez de nuestras reacciones emocionales.
DE QUÉ DEPENDE QUE SE LLEGUE A ESTE UMBRAL De la sensación de urgencia o peligro que tengamos. De la situación emocional que uno esté atravesando, muy ligada a los condicionamientos del entorno y los acontecimientos vitales. De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una determinada situación. De si uno entiende que tiene derecho a hacer o no determinada cosa. De la reciprocidad que la persona supone a la otra.
MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN La comunicación conlleva la interacción entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma.
FACTORES DERIVADOS DEL PACIENTE Patología que presenta. Personalidad del paciente Circuntasncias en que se desenvuelve el paciente FACTORES RELACIONADOS CON EL PROFESIONAL Características físicas y organizativas del centro:
Características comunes: -Frecuentador considerable. -Insatisfecho con los servicios que recibe. -Su presencia se siente de manera negativa . -Suele presentar más problemas de salud crónicos. -Sus elementos de soporte y contención social son escasos o, en todo caso, conflictivos.
GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS -Pasivo dependiente: -Emotivo seductor: -Masoquista: -Somatizador: -Exigente agresivo -Incumplidor negador
COMO MANEJO LA SITUACIÓN Adoptar una actitud evaluativa Aceptar los sentimiento que el paciente genera en nosotros Analizar la situación. Descartar la patología mental
ACCIONES. Modificaciones en el entorno Modificaciones en el perfil profesional
Claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes difíciles: -Minimizar la medicalización del caso. -Dentro de lo razonable, mantener la continuidad
ANTE EL PACIENTE AGRESIVO El primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia “sintonia”. Las emociones fuertes suelen “cerrar” nuestra capacidad para asimilar información. Evitaremos pronunciarnos sobre lo que el paciente nos diga. El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo. El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo. Lograr un clima de sosiego necesario
El paciente agresivo Sub¿qué hacer?
Introducción ANTE UN POSIBLE CUADRO DE HETERO/AUTOAGRESIVIDAD: 1.-DESCARTAR ORGANICIDAD 2.-TRATAR ORGANICIDAD 3.-VALORAR POSIBLE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO 4.-TRATAR Y/O DERIVAR PSIQUIATRA …Y PARALELALAMENTE A LO ANTERIOR 1.-EVALUAR RIESGO HETERO O AUTOAGRESIVO 2.-INDICAR TRATAMIENTO AMBIENTAL 3.-INDICAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 4.-VALORAR NECESIDAD DE RESTRICCIÓN FÍSICA
Estrategias farmacológicas
Contención farmacológica Conocimiento adecuado de las características del fármaco: -Rapidez en el inicio de acción. -Duración de acción no prolongada. –Administración vía oral o intramuscular. -Ausencia de metabolitos activos y de acumulación del fármaco. -Bajo riesgo de aparición de efectos adversos importantes. • Forma más usada en agitación vía IM. Inyección en músculo deltoides=absorción más rápida.
Contención farmacológica Conocimiento adecuado de las características del fármaco: -Rapidez en el inicio de acción. -Duración de acción no prolongada. –Administración vía oral o intramuscular. -Ausencia de metabolitos activos y de acumulación del fármaco. -Bajo riesgo de aparición de efectos adversos importantes. • Forma más usada en agitación vía IM. Inyección en músculo deltoides=absorción más rápida.
Benzodiazepinas Valorar la posibilidad de reacciones paradójicas o intoxicación: obnubilación, hipotonía somnolencia… Lorazepam: 0,5-2,5mg v.o puede repetirse a intervalos de 30 min-1h, siendo recomendable no superar 6 mg/hora ni 10 mg/día. Mayor rapidez, vía sublingual. Diazepam: 5-10 mg puede repetirse cada 1-2 h. De elección vía oral. Vía intramuscular: absorción errática y posibilidad de acumulación. Clorazepato dipotásico: 25-50 mg/día. Buena absorción vía oral e intramuscular (mayor duración de acción).
Neurolépticos Típicos Haloperidol: 2,5-10 mg i.m. Puede repetirse cada 30 minutos hasta una dosis máxima de 100 mg/día. Clorpromacina: 25-50 mg i.m. Mayor acción anticolinérgica e hipotensora, además de los posibles SEP. Zuclopentixol “acufase”: 50-150 mg i.m. Mantiene concentraciones plasmáticas eficaces tras una aplicación durante 3 días. Produce sedación de larga duración
Neurolépticos Atípicos Risperidona: 3-9 mg v.o. (comps, flas o sol.) Comienzo gradual con incremento de 2mg/24h. Olanzapina: vía oral e i.m. Dosis inicial de 5-10 mg y máxima hasta 30 mg. Máximo 3 días de tratamiento. Cuidado con el uso simultáneo con benzodiacepinas vía i.m. Ziprasidona: 20-40 mg vía i.m. Máximo 3 días de tratamiento. Bajo perfil de efectos secundarios extrapiramidales.
Situaciones especiales Gestante. En caso de requerirse tratamiento, usar BZD de acción corta (lorazepam) y si se precisara neurolépticos es más seguro haloperidol. Alternativa=Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5mg vía Im. Agitación de origen orgánico. Evitar benzodiacepinas (agitación paradójica en ancianos). Sólo indicadas si alto riesgo de convulsiones o cuadros de abstinencia a alcohol y opiáceos. Como neuroléptico recomendado haloperidol. Evitar levomepromacina y clorpromacina. El uso preventivo de biperideno puede agravar el cuadro confusional. Alternativas: risperidona, olanzapina o tiapride (100-200 mg/día vía oral, IM o IV).
Agitación asociada a demencia Indicado haloperidol, efectivo a dosis mínimo de 2 mg al día (1mg=10 gotas). Precaución con olanzapina (relación con aumento de mortalidad global) y risperidona (relación con aumento de ACVA en mayores de 75 años). Dosis bajas de lorazepam pueden ser una alternativa. Precaución con neurolépticos ante la sospecha de demencia por cuerpos de Lewy. Quetiapina es buena alternativa en casos de parkinsonismo asociado. Más de 300mg=riesgo de hipotensión. Efectividad de betabloqueantes (propanolol) en el caso de agitación y/o agresividad asociada a paciente con daño cerebral adquirido.
Delirium Tremens Delirium tremens: varias pautas de tratamiento. Tiapride: 1ampolla (100 mg) cada 6h. Diazepam: dosis de ataque de 20mg/día vía IM cada 30 minutos hasta sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de 10-20 mg cada 6h. Clorazepato dipotásico: dosis de ataque de 50-75 mg/día vía IM cada 30 minutos hasta sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de 50mg cada 6h.
Indicaciones Restricción Mecánica Prevención de lesiones al propio paciente: autolesiones, caídas accidentales… Prevención de lesiones a otras personas: enfermos o personal sanitario. Evitar disrupciones graves de programas terapéuticos: arranque de vías, sondas… Refuerzo negativo en programas de terapia de conducta. Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento). Solicitud voluntaria del paciente y justificación clínica y/o terapéutica.
Restricción física El director del procedimiento comunicará al paciente en forma clara y precisa que va a ser reducido debido a que ha perdido el control. Cada miembro del personal tomará una de las extremidades y colocará al paciente de espaldas en el suelo. Evitar lesionar al paciente. Actuar con seguridad evitando gritos y sabiendo de antemano qué es lo que cada participante debe hacer. Registrar al paciente buscando objetos peligrosos. El médico examinará del paciente en el primer episodio, antes de que transcurran tres horas. El personal de enfermería deberá observar al paciente cada 15 minutos. Las comidas (sin cubiertos), alimentos líquidos deben administrarse con precaución. El paciente debe ser liberado muy gradualmente de las medidas de contención. Debe detallarse cada decisión, observación, evaluación y procedimiento en la historia clínica del paciente. Explicar al paciente y familia que no significan medidas punitivas.
Cuestiones prácticas ante un paciente potencialmente agresivo Ambiente tranquilo. No debe haber mucha gente La habitación donde se realice la entrevista debe estar libre de objetos que puedan ser usados como armas La habitación debe quedar con la puerta abierta, y sin posibilidad de trancarla por dentro Tanto el paciente como el entrevistador deben tener fácil y libre acceso a la puerta Puede ser útil permitirle que elija el lugar donde desea ubicarse o sentarse El paciente puede estar con temor de perder totalmente el control. Es beneficioso decirle que vemos que le cuesta mantener el control, y que intentaremos ayudarlo a controlarse Asegurarle que todo lo que hagamos será para ayudarlo a controlarse mejor
Estrategias de entrevista Hacer preguntas claras y sencillas. No es el momento de confrontar al paciente. El médico seguramente estará tenso y nervioso, la sensación subjetiva de miedo del entrevistador puede ser un índicador útil. De ser necesario se recurrirá al policía. Esta medida debe valorarse: algunos pacientes se sienten intimidados y ayuda al control (sobre todo los alcohólicos), pero con otros pacientes puede resultar contraproducente.
Los trastornos psiquiátricos, a veces, no tienen porqué explicar en una persona una conducta inadecuada o un gesto hostil. IMPORTANTE!
CONCLUSIONES El componente subjetivo, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas. Mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo, no sólo de forma). Aceptar que hemos de intentarlo en nuestra situación actual y real, con las limitaciones existentes. Mejorar nuestra capacidad para afrontar relaciones problemáticas. La variabilidad existente entre cupos, respecto al número de pacientes etiquetados como difíciles es tal, que no se explica exclusivamente por el grupo de usuarios, sino que parece estar relacionada con ciertos aspectos del profesional que influirían en percibir y etiquetar a un paciente como problemático o difícil.