Resumen
El Sarcoma Epitelioide (SE) es una rara neoplasia maligna de partes blandas. Con frecuencia es diagnosticada en forma errónea, ya que clínica y morfológicamente simula una variedad de enfermedades granulomatosas benignas, como también tumores de tipo epitelial (carcinomas). Se asocia a un alto índice de recurrencia local y de metástasis a linfoganglios y a pulmón. Presentamos el caso de un paciente masculino de 38 años de edad con antecedente de lesiones en miembro inferior izquierdo de 7 meses de evolución que acude a consulta dermatológica por recibir varios tratamientos sin mejoría. Se decide ingreso para realizar complementarios y biopsia cutánea para diagnóstico y valoración. El resultado histopatológico y la inmunohistoquímica demostraron la presencia de SE. Se efectúo resección quirúrgica y posteriormente radioterapia. La revisión de la literatura realizada destaca las formas clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta infrecuente neoplasia como motivo de consulta dermatológica.
(Palabras claves/Key words: Sarcoma Epitelioide/Epithelioid Sarcoma; Neoplasia maligna de partes blandas/
Introducción
El Sarcoma Epitelioide (SE), descrito por Enzinger en 1970, es considerado, pese a su rareza, como el tumor maligno de tejidos blandos más frecuente de la mano y la muñeca pudiendo afectar otras regiones axiales o proximales como región inguinal, glúteos, muslo, vulva, región perineal, espalda y pared torácica1.
Afecta preferentemente a varones jóvenes y se presenta como un nódulo solitario o múltiple de 3 a 6 cm de diámetro, en general asintomático y de crecimiento lento que puede adherirse al tendón y con frecuencia se ulcera. Su aspecto clínico es inespecífico, lo que justifica el retraso diagnóstico. La histopatología y características inmunohistoquímicas permiten su identificación en las formas evolucionadas, pero en sus estadios iniciales y en algunas variantes es necesario establecer el diagnóstico diferencial con múltiples procesos.1,2.
Descripción del caso
Paciente de 38 años, refiere que desde el mes de julio del 2010 presenta lesiones cutáneas en muslo izquierdo de 7 meses de evolución lo cual motivó su asistencia a la consulta de Dermatología del Hospital Faustino Pérez de Matanzas. Estas lesiones cutáneas al comienzo eran de pequeño tamaño y redondeadas, similares a la picadura de un insecto, posteriormente aumentaron en número y tamaño. En algunas ocasiones se acompañaban de dolor ligero que no requería de analgésicos para su alivio. Realizó múltiples tratamiento tópicos indicados en su área de salud sin presentar mejoría.
En la exploración clínica presentaba: lesiones nodulares eritematosas, algunas con ligero tinte violáceo, en número de 9 y de tamaño variable, oscilando entre 0.5cm – 2cm de diámetro. Los bordes se presentaban regulares, definidos y de consistencia dura. El centro se encontraba exulcerado en las lesiones de mayor tamaño, cubierto parcialmente de costras hemorrágicas de distribución localizada en cara anterior de muslo izquierdo (figura 1)
Figura 1.
Se decide resección completa de una lesión incluyendo un margen de tejido macroscópicamente sano para diagnóstico histopatológico. Obteniéndose el resultado de Fibrohistiocitoma. Se recomendó realizar inmunohistoquímica para clasificar el tumor y comenzar conducta terapéutica. Por lo que se ingresa el paciente para completar estudio.
Complementarios que resultaron positivos:
US muslo izquierdo: En tercio medio de cara anterior del muslo izquierdo insertado en plano muscular existen imágenes heterogéneas, irregulares predominantemente hipocoicas de tamaño diferente, midiendo la mayor 11x20mm y la menor 3mm. Se observa edema e irregularidad de la cortical ósea por lo que se sugiere RMN de muslo izquierdo.
TAC muslo izquierdo: Se realiza estudio con corte fino simple y endovenoso se observan 2 lesiones de aspecto quistoide a nivel de la cortical medial del fémur de 12x7mm y 14x7mm que no rompen la cortical pero deben depender de la lesión de partes blandas, las partes blandas no logran aportar nuevos datos al ultrasonido. Se sugiere RMN (figura 2).
Figura 2.
RMN muslo izquierdo: Se aprecian múltiples lesiones nodulares que se muestran hiperintensas en secuencia de T2 que abarcan el TCS y piel de cara lateral así como lesiones de igual características y mayor tamaño que infiltran el músculo vasto externo midiendo la mayor de ellas 20.5mm y 14.5mm de diámetro. También hay infiltración del músculo vasto intermedio en menor grado, en la cortical del fémur en su parte externa hay 2 imágenes focales hiperintensas midiendo la mayor 16.8mm y 4.7mm de diámetro no hay edema de la médula ósea (figura 3).
Figura 3.
Se realiza exéresis quirúrgica de la lesión de músculo y piel para inmunohistoquímica. Siendo el resultado: Sarcoma Epitelioide Infiltrante de partes blandas.
Seguimiento del paciente: se realiza US del muslo izquierdo donde se informa que a nivel del área quirúrgica se observa fibrosis postquirúrgica, restos de planos musculares sin alteración. Cortical ósea intacta, no lesiones secundarias. Además se realiza TAC de fémur izquierdo observándose a nivel del tercio distal una pequeña imagen osteolítica bien circunscrita que no produce toma de la cortical que mide 3x4mm hacia el lado izquierdo y hacia la derecha mas inferior otra imagen de iguales características y una pequeña ruptura de la cortical ósea de forma lineal que se considera circulatorio. No alteración de partes blandas.
Comentario
Hasta el año 1998 existían alrededor de 330 casos de SE reportados en la literatura1,2,3. Este tumor habitualmente afecta adolescentes y adultos jóvenes, no obstante la edad de presentación del SE muestra un amplio rango (4 a 90 años), con un promedio de 30.3 años3-5. La distribución por sexo revela un leve predominio del masculino3. En algunos casos está presente el antecedente de un trauma. En pocos casos se ha reportados SE en pacientes con neurofibromatosis 5. La localización más común es en las extremidades, particularmente manos y dedos, pudiendo afectar otras regiones axiales o proximales como región inguinal, glúteos, muslo, vulva, región perineal, espalda y pared torácica6.
Este tumor tiende a localizarse superficialmente, ocupando la dermis reticular o más profundamente en el tejido celular subcutáneo, aponeurosis y vainas tendinosas6. Se presenta como nódulos solitarios o múltiples con ulceración sugiriendo una enfermedad inflamatoria2,6. Microscópicamente el tumor es una mezcla de células fusadas y epitelioides con necrosis en el centro de los nódulos. Por esta razón el diagnóstico diferencial incluye procesos inflamatorios como nódulo reumatoideo, granuloma infeccioso o un granuloma colágeno necrobiótico6. Algunos SE denominados de "tipo proximal" por su localización, contienen numerosas células grandes con prominente nucléolo semejando un carcinoma pobremente diferenciado o células rabdoides caracterizadas por un núcleo vesiculoso rechazado por la presencia de inclusiones citoplasmáticas difíciles de diferenciar de un tumor rabdoide6. Este último es de crecimiento muy rápido con una elevada mortalidad en menos de un año.
Histopatología: el tumor esta compuesto por nódulos irregulares, células epiteloides atípicas con citiplasma eosinófilo y núcleo pleomórfico . Estos agregados están embebidos en tejido colágeno fibroso con hemorragias focales hemosiderina y depósitos de mucina con infiltrado linfocítico en parche. Presencia de mitosis, se puede observar invasión vascular y áreas de necrosis en el centro del nódulo. Hiperplasia de la epidermis, nódulos pobremente definidos en la dermis con zona central de necrosis.6 (figura.4)
Figura 4. Células epitelioide atípicas con citoplasma eosinófilo y núcleo pleomórfico. Departamento Anatomía Patológica Hospital Faustino Pérez. Matanzas.
Inmunohistoquímicamente hay positividad para marcadores epiteliales (queratinas y antígeno de membrana epitelial), marcadores mesenquimáticos (vimentina) y CD342,4,6. La coexpresión de vimentina y queratina es característica de este tumor, sin embargo se han reportado casos vimentina negativos con positividad para citoqueratinas y CD342. El anticuerpo CD34 detecta un antígeno de membrana específico de células progenitoras hematopoyéticas humanas. Positividad para CD34 es observada comúnmente en SE pero raramente en carcinomas. Esta inmunorreactividad para CD34 junto a la presentación clínica y evolución, sería de utilidad diagnóstica en los casos de SE vimentina negativos2.
El estudio citológico en frotis obtenidos por aspiración con aguja fina, muestra células tumorales poligonales con citoplasma eosinofílico con núcleo redondo excéntrico y nucléolo visible, que pueden ser interpretadas como células de tipo epitelial. Las publicaciones de estudios citológicos son limitadas7,8
Estudios ultraestructurales con microscopía electrónica muestran un espectro de diferenciación celular desde células fibrohistiocíticas primitivas hasta células de tipo epitelial con microvellosidades, tonofilamentos y uniones intercelulares. Las células fusadas poseen diferenciación miofibroblástica y fibroblástica. Parece ser que el SE es un tumor de células primitivas con potencial para diferenciación mesenquimática y epitelial9.
Estos estudios inmunohistoquímicos y ultraestructurales no han permitido aclarar aún la histogénesis de este tumor y es por ello que la clasificación actual de los tumores de partes blandas que considera la célula de origen, lo incluye en la categoría de tumores de origen celular incierto10.
El SE se caracteriza por una evolución clínica prolongada, donde la recurrencia local es la regla, aunque pueden pasar años para que esto ocurra. Se ha reportado hasta un 77% de recurrencias locales3,4,6. La reiterada recurrencia local es seguida de un elevado porcentaje de metástasis a linfoganglios regionales (36 – 44%) si se compara con lo reportado para los sarcomas de partes blandas en general (2.6 –5%)3,10. Un 44% también tenía metástasis pulmonares3. La sobrevida a cinco años es de 65.3% y entre 25 – 50% a los 10 años3,4. El denominado SE "proximal¨ que frecuentemente muestra un patrón histológico de células grandes o rabdoides, desarrolló metástasis en un 75%11.
Un comportamiento más agresivo está asociado con localización proximal, tamaño tumoral mayor o igual a 5 cm, índice mitótico mayor de 1 por 10 HPF, necrosis, apariencia rabdoide e invasión vascular4,11,12.
Actualmente el tratamiento tiende a evitar amputaciones; la excisión local más radioterapia logra disminuir la recurrencia local, sin embargo en tumores con factores desfavorables como localización proximal o tamaño igual o mayor a 5 cm, debe evaluarse la necesidad de una terapia sistémica efectiva12.
Conclusiones
No se había diagnosticado un caso como el presentado en el servicio de Dermatología provincial de Matanzas. A pesar de que se realizó la exéresis completa de la lesión y el paciente mantiene una evolución favorable durante el seguimiento, este presenta factores de mal pronóstico como son: la localización proximal de las lesiones, la presencia de células de tipo rabdoide, y la edad del paciente. Estos hacen indispensable el estricto control y la valoración programada teniendo en consideración que esta neoplasia de difícil diagnóstico es de evolución prolongada y pueden aparecer múltiples recurrencias y metástasis.
Bibliografía
1. Enzinger FM: Epithelioid sarcoma: a sarcoma simulating a granuloma or a carcinoma. Cancer 1970; 26: 1029-41
2. Arber D, Kandalaft P, Mehta P, Battifora H: Vimentin – negative epithelioid sarcoma. Am J Surg Pathol 2003; 17: 302-7
3. Ferrandiz Foraster et al. Tumores Mesenquimales. Sarcoma Epiteloide en Dermatología en Medicina General. Ediciones Harcourt Madrid España I ed.2001; 339-352
4. Brooks J. Disorders of soft tissue. In: Stephen S Sternberg. Diagnostic Surgical Pathology. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 1999; 191
5. Chase DR, Enzinger FM: Epithelioid sarcoma. Diagnosis, prognostic indicators, and treatment. Am J Surg Pathol 2006; 9: 241-63
6. Guillou L, Wadden C, Coindre JM, Krausz T, Fletcher C: "Proximal type" Epithelioid sarcoma, a distinctive aggressive neoplasm showing rhabdoid features. Am J Surg Pathol 1997; 21: 130-46
7. Jogai S, Gupta SK, Goel A, Ahluwalia J, Joshi K: Epithelioid sarcoma. Report of a case with fine needle aspiration diagnosis.Acta Cytol 2007; 271-3
8. Cardillo M, Zakowski Mf, Lin O: Fine-needle aspiration of a epithelioid sarcoma: Citology findings in nine cases. Cancer 2007; 93: 246-51
9. Fisher C: Epithelioid sarcoma: The spectrum of a ultrastructural differentiation in seven immunohistochemically defined cases. Hum Pathol 2008; 19: 265-75
10. Uherek F, Pérez JA, Torres A, Henning E, Del Pozo M, Salem C, et al: Sarcoma de partes blandas. Cuad Cir 2008; 83-94
11. Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T, Umeda T, Yokohama R, Hirohashi S: Proximal -Type epithelioid sarcoma a clinicopathologic study of 20 cases. Mod Pathol 2001; 14: 655-63
12. Callister MD, Ballo MT, Pisters P, Patel S, Feig B, Pollock R et al: Epithelioid sarcoma: results of conservative surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 384-91
13. Rosoy Juan, MD,et al: Sarcoma Epiteloide. Ackerman Surgical Patology 2003; 2101-07
Autor:
Dra. Cristy Darias Domínguez. (1)
Dra. Yaneisy Cabriales Pedroso. (2)
Dra. Diana González Hernández. (3)
Dra. Tamara Pérez Martell. (4)
Dra. Caridad Carballido Lías. (5)
(1) Esp. 1er grado en MGI y Dermatología. Hospital Universitario Faustino Pérez Hernández. Profesor instructor. MsC. Enfermedades Infecciosas. Matanzas.
(2) Esp. 1er grado en MGI. Residente de Dermatología. Hospital Universitario Faustino Pérez Hernández. Profesor instructor. MsC. en Atención Integral a la mujer. Matanzas.
(3) Esp. 2do grado en Anatomía Patológica. Hospital Universitario Faustino Pérez Hernández. Profesor auxiliar.
(4) Esp. 1er grado en MGI y Dermatología. Hospital Universitario Faustino Pérez Hernández. MsC en Atención Integral al niño. Matanzas.
(5) Esp. 1er grado en MGI y Dermatología. Hospital Universitario Faustino Pérez Hernández. Profesor Asistente. MsC. Enfermedades Infecciosas. Matanzas.
Dirección particular de la autora principal: calle 306 entre 73 y 75 # 7322 Altos. Ciudad de Matanzas. Matanzas
Hospital Universitario "Comandante: Faustino Pérez". Matanzas.