Enfermedad de la orina con olor a jarabe de maple

Introducción

La enfermedad de la orina con olor a jarabe de maple, es una aminoacidopatía que obedece a un trastorno metabólico hereditario de carácter autosómico recesivo. Se caracteriza por un marcado aumento en la concentración de los aminoácidos de cadena ramificada (Leucina, Isoleucina y Valina). La manifestación clínica de esta enfermedad abarca un espectro de condiciones de variada severidad en cuanto al grado de neurotoxicidad dependiente de la acumulación de los aminoácidos de cadena ramificada y sus correspondientes cetoácidos, llegando en los casos más graves a ocasionar edema cerebral y muerte.

ENFERMEDAD DE LA ORINA CON OLOR A JARABE DE MAPLE (MSUD)

Fisiopatología

Los aminoácidos de cadena ramificada (Leucina, Isoleucina y Valina), poseen una ruta metabólica análoga en sus primeros pasos; el primero es la transaminación reversible de los tres aminoácidos ramificados (branched chain aminoacids, BCAA) que da lugar a sus correspondientes ??cetoácidos de cadena ramificada (branched chain keto acids, BCKA)????ceto- isocapróico, ?-ceto-?-metilvalérico y ?-ceto-isovalérico. El segundo paso es la descarboxilación oxidativa irreversible de los BCKA, los cuales son catalizados por un complejo multienzimático de deshidrogenasas (branched chain keto acid dehydrogenase, BCKD) del cual resulta isovaleril-CoA, ?-metil-butiril-CoA y el isobutiril-CoA. A partir de la tercera etapa de la deshidrogenación, las vías metabólicas de cada uno se separan.

Finalmente se obtienen como metabolitos de la Leucina el acetoacetato y el Acetil-CoA que pueden ir al Ciclo de Krebs; de la Valina se obtiene Propionil-CoA y luego Succinil-CoA que se pueden incorporar al Ciclo del Acido Cítrico o se convierten en glucosa por gluconeogénesis; y la Isoleucina que se convierte en Acetil-CoA y Succinil-CoA por lo cual es cetogénico y glucogénico.

El MSUD tiene una incidencia de 1/185.000 recién nacidos; se origina por mutaciones en los genes que codifican los componentes catalíticos del complejo multienzimático deshidrogenasa (BCKD), localizados en los cromosomas 19q13.1, 6p21-p22, 1p31, 7q31-q32.

Esta enfermedad recibe dicho nombre debido a su principal característica: el olor dulce en la orina de los pacientes, parecido al jarabe de maple o azúcar quemada; inicialmente se presentan los signos en los neonatos después de consumir proteínas presentes en la leche materna.

Debido a la heterogeneidad genética y a la complejidad metabólica de los aminoácidos ramificados, esta enfermedad presenta una gran diversidad en la expresión clínica y bioquímica, caracterizándose por la excesiva acumulación de dichos aminoácidos y sus correspondientes cetoácidos; siendo la Leucina y su metabolito: ácido alfa-ceto-isocapróico los mas tóxicos, ya que en altas concentraciones interfieren con el metabolismo de las neuronas y astrocitos, provocando disfunción cerebral; al parecer la Leucina, pero no su metabolito, en altas concentraciones disminuye los mecanismos fisiológicos de regulación del volumen celular, produciendo edema cerebral.

Tipos y manifestaciones clínicas de la MSUD

• A) Forma Clásica o Neonatal Grave: En esta forma la enfermedad es asintomática haciéndose presente en la primera o segunda semana de nacido, dependiendo de la deficiencia de la BCKD y no necesariamente de la cantidad de proteínas ingeridas; ya que el aumento progresivo de la Leucina puede deberse al estrés post-parto o el ayuno durante las primeras horas de vida.

Se asocia a dificultad respiratoria, apnea, bradicardia, hipotermia, rechazo alimentario, letargia, cetoacidosis, convulsiones; y en niños edema cerebral con abombamiento de fontanela. En el estado comatoso se presenta hipotonía troncular con hipertonía de extremidades y movimientos involuntarios tipo pedaleo o boxeo. Bioquímicos: nivel de Leucina mayor a 500?mol/ L

• B) Forma Intermedia: Los síntomas iniciales ocurren en niños de 5-6 meses de edad hasta los 6-7 años, y consiste en síntomas neurológicos progresivos. Presentan desmedro, retraso psicomotor, ataxia, convulsiones. Bioquímicos: concentraciones sanguíneas de BCAA, aloisoleucina y BCKA están elevadas, pero con menor intensidad que en la forma clásica. Niveles de Leucina entre 400-2000?mol/ L.

Partes: 1, 2