Prevalencia, pronóstico y tratamiento de la fibrilación auricular en la disfunción ventricular
Enviado por lrsf
Hospital Hermanos Ameijeiras.
- Resumen
- Prevalencia de la FA en la IC
- Pronóstico de la FA en la IC
- Tratamiento de la FA en pacientes con IC
La fibrilación auricular ( FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, aumenta con la edad y se asocia frecuentemente con la insuficiencia cardiaca ( IC). Esta condición puede ser la causa o la consecuencia de la misma. Los estudios sobre el pronóstico de la FA en la IC son variables, aunque algunos sugieren que la FA no afecta la mortalidad, los más grandes y recientes trabajos apuntan a que la FA en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (VI) es un factor de riesgo independiente sobre la misma. Dos estrategias se desarrollan para el tratamiento de la FA: el control del ritmo y el control de la frecuencia cardiaca (FC), ambas estrategias tienen sus ventajas y desventajas en pacientes con mala función ventricular. Parece que la amiodarona y el dofetilide son las drogas de elección para el tratamiento de ambas condiciones y se puede controlar la FC también con la digoxina y los B-Bloqueadores del tipo carvedilol, los antiarrítmicos del la clase I y el sotalol deben ser evitados ya que se ha demostrado que aumenta la mortalidad. Otras opciones terapéuticas no farmacológicas son la ablación con catéter en la desembocadura de las venas pulmonares lo cual no ha sido exitoso en los casos de IC y la ablación del nodo AV con la colocación de un marcapaso cuando no se pueda controlar la frecuencia ventricular.
Prevalencia de la FA en la IC.
La FA y la IC se presentan cada una por si solas en el 1- 2% de la población general y su prevalencia se incrementa con la edad. Ambas condiciones pueden ser causa y consecuencia de ellas mismas. Esta es la arritmia más común en la práctica clínica, responsable del 35% de todas las arritmias. Afecta a mas del 5% de las personas mayores a 65 años.(1-3) y en la década pasada se duplicó el número de descargas eléctricas por dicha arritmia.(4)
La IC afecta el 50% de los pacientes con FA,(7) mientras que la prevalencia de la FA se incrementa con la severidad de la IC. (6-9)
Recientes datos del estudio Framiingham (13) indican que la IC duplica 4.5 a 5.9 el riesgo de tener una FA para hombres y mujeres respectivamente.
En el siguiente gráfico observamos como los estudios SOLVD (6), DIAMOND-CHF (9), CHF-STAT (14) y CONSENSUS (8), muestran como a medida que empeora la clase funcional según la NYHA aumenta la prevalencia de la FA. No todos los estudios sobre IC muestran la prevalencia de la FA.
Ilustración 1. PREVALENCIA (%) DE LA FA EN PACIENTES CON IC
En la población general el riesgo de mortalidad asociada a la FA está bien documentado, (17) mientras que el impacto de la misma en pacientes con disfunción del VI es menos claro y con estudios controversiales. Un incremento del riesgo de muerte se ha encontrado en pacientes con FA e infarto del miocardio reciente. (18-22)
En viejos y pequeños estudios de pacientes con IC, la FA ha sido relacionada con efectos adversos, (23,24) con efectos insignificantes (25-30) y con efectos beneficiosos. (31) Sin embargo, en la década pasada un número de grandes trabajos en pacientes con IC fue extendido a nuestros conocimientos en el campo de evaluar el impacto de la FA en la mortalidad.
Dos estudios reportaron el no incremento de la mortalidad, (16,32) mientras tres muestran que la FA puede ser un factor de riesgo independiente para la misma. (15,33-35)
El análisis de Carson y colaboradores (41) en el estudio V-HeFT, (Vasodilatador in Herat Failure Trials) indica que la FA no incrementa la morbilidad y la mortalidad, sin embargo este estudio retrospectivo se realizo en pacientes con IC de ligera a moderada, y los pacientes con FA en el estudio V-HeFT II tuvieron la fracción de eyección (FE) del VI significativamente alta con relación aquellos sin FA.
Más recientemente Crijns y colaboradores (16) examinaron 409 pacientes del estudio PRIME II con IC moderada o severa, comparando pacientes con ritmo sinusal (n=325) y con FA (n=84). La mortalidad global fue mas alta en pacientes con FA (60%) que en aquellos con ritmo sinusal (47%); (p = 0.04). Después de ajustada diferentes variables, la presencia de FA no se relacionó grandemente al incremento de la mortalidad.
Middlekauff y col. (35) evaluó la relación de la FA sobre la supervivencia global y muerte súbita en 390 pacientes con IC avanzada y mostró que la supervivencia al año fue peor para la FA que para los pacientes con ritmo sinusal (52% vs 71% ; p = 0.001).
Un retrospectivo análisis (34) del SOLVD muestra que pacientes con FA basal tuvieron mayor mortalidad por todas las causas (34% vs 23%; p < 0.001), muerte debido a fallo de bomba (16% vs. 9.4%; p < 0.001) y como punto final tuvieron mayor cantidad de muerte y hospitalización por IC (45% vs. 33%; p < 0.001) en relación con los que no la tenían.
En análisis multivariables, la FA permanece asociada significativamente con todas las causas de mortalidad (riesgo relativo [RR], 1.34; 95% de intervalo de confianza, 1.12- 1.62; p=0.002).
En el DIG trial (15) 866 pacientes (11.1%) desarrollaron taquicardia supraventriculares, y los mismos se asociaron a alto riesgo de mortalidad total (RR, 2.45 ; p=0.0001) y ataques cardiacos ( RR, 2.37; p=0.0001).
Finalmente Wyse y col. (36) en el estudio AVID, indica que la FA fue un factor de riesgo independiente (p=0.019) para el incremento de la mortalidad en los 2848 pacientes estudiados (718 con FA).
En la tabla 1 y 2 mostramos las características de los trabajos anteriormente explicados y los mismos sugieren que la FA es de importancia pronostica en pacientes con menos síntomas severos en los estudios poblacionales, mientras que en los estudios randomizados los pacientes con clase funcional III-IV no son afectados adversamente por la FA. Datos originados de estudios randomizados pueden resultar en potentes perjuicios
En resumen, los estudios sobre el riesgo de la FA en la IC son altamente variables. Aunque algunos estudios sugieren que la FA no afecta la mortalidad, los mas grandes y recientes trabajos apuntan que la FA en pacientes con IC es un factor de riesgo independiente sobre la mortalidad
Tratamiento de la FA en pacientes con IC.
El objetivo en el tratamiento de la FA con disfunción del VI es el alivio de los síntomas de la IC, mejorar la hemodinámica y la capacidad funcional, así como reducir el riesgo de mortalidad, incluyendo el riesgo de embolismo.
En esta revisión no trataremos el asunto del embolismo, pero se sabe que la IC es un riesgo adicional de tromboembolismo en combinación con la FA y por tanto todos los pacientes que tengan esta asociación tienen criterio de anticoagulación de por si . (12)
Para el tratamiento de los síntomas de esta arritmia tenemos dos opciones:
- Control del ritmo. Cardioversión a ritmo sinusal y mantener el mismo por el mayor tiempo posible con la ayuda de drogas antiarrítmicas.
- Control de la frecuencia cardiaca. Reducir la respuesta ventricular a una frecuencia cardiaca aceptable durante el reposo y el ejercicio que cause alivio o reducción de los síntomas, sin intentar la cardioversión a ritmo sinusal.
Es posible conseguir nuestro objetivo con cualquiera de las dos estrategias de tratamiento.
Algunos estudios (37) muestran que la cardioversión a ritmo sinusal y el uso de drogas antiarrítmicas frecuentemente resulta en un mejoramiento de la función cardiaca en pacientes con función ventricular reducida. Recientemente se demostró que la cardioversión a ritmo sinusal y el mantenimiento de este con bajas dosis de amiodarona mejora la tolerancia al ejercicio , (38) pero estos requieren significativamente mas hospitalización.
Simultáneamente el control de la frecuencia cardiaca con B-bloqueadores y digoxina mejora el funcionamiento cardiaco y controla adecuadamente la frecuencia cardiaca. (39)
Sin embargo ambas estrategias tienen desventajas y esto está actualmente ignorado, por tanto hay que escoger la más adecuada con tal de mejorar el resultado final del paciente.
La desventaja de controlar el ritmo es que incluye numerosas cardioversiones eléctricas con corriente continua y tratamientos antiarrítmicos prolongados.
El tratamiento antiarrítmico lleva a riesgo de efectos adversos cardiacos y extracardiacos. Todos los antiarrítmicos disponibles tienen el potencial de inducir serias arritmias ventriculares, y los efectos proarrítmicos llevan a un probado riesgo de muerte. En pacientes con IC, particularmente los antiarrítmicos de la clase I deben ser evitados. Largos periodos usando agentes de la clase I para el control de la FA ha sido seriamente cuestionado porque estudios retrospectivos (10,11) sugieren que incrementan la mortalidad.
En el estudio SPAF, Flaker y colaboradores (10) reportan que los pacientes con IC tratados con drogas antiarrítmicas tienen un riesgo relativo de muerte cardiaca de 4.7 comparados con pacientes que no son tratados con antiarrítmicos. Pacientes sin historia de IC no incrementan el riesgo de mortalidad cardiaca durante la terapia antiarrítmica.
La amiodarona parece ser efectiva en mantener el ritmo sinusal, (40) aunque estudios controlados están ausentes en pacientes con IC. Una ventaja atractiva de la amiodarona es que esta tiene la frecuencia mas baja de efectos proarrítmicos en comparación con otros agentes (41) y solo la amiodarona ha sido reportada en tener un impacto beneficioso sobre la sobreviva de los pacientes. (42,43)
En un análisis combinado (42) de 13 estudios controlados (6553 pacientes con fracción de eyección aproximada de 31%) tuvieron una reducción de la mortalidad estadísticamente significativa con amiodarona (reducción del 13%; p=0.03) y fue altamente significativa (29%; p=0.003) la reducción de muerte por arritmia. La desventaja de este medicamento es el serio potencial efecto colateral extracardiaco, lo cual demanda un control frecuente de los pacientes.
El los últimos años el dofetilide aparece como nueva droga efectiva en pacientes con FA asociada a disfunción del VI. El estudio DIAMOND-CHF (9,46) diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de la misma en pacientes con IC que tuvieron un infarto del miocardio reciente demuestra la efectividad de este medicamento.
La eficacia del dofetilide en restituir el ritmo sinusal en estos pacientes con FA fue sorprendentemente buena. De 391 pacientes con FA el 12% de los tratados con dofetilide tuvieron conversión a ritmo sinusal comparados con el 1% de los tratados con placebo en el primer mes. Después del año, un total de 44% de los pacientes tratados con esta droga tuvieron conversión a ritmo sinusal sin cardioversión eléctrica con relación al 13% de los que recibieron placebo. El dofetilide fue también efectivo en mantener el ritmo después de la cardioversión, los pacientes que tenían ritmo sinusal al inicio de este estudio randomizado tuvieron menos incidencia de FA y se observó alivio de los síntomas de la IC no explicados por la prevención de la FA sin un beneficio sobre la mortalidad.
El estudio DIAMON-CHF plantea que el dofetilide puede ser usado con seguridad para convertir la FA en ritmo sinusal en pacientes con IC, también sirve para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión eléctrica, medicamentosa o espontánea, así como para controlar la frecuencia ventricular de la FA. Sin embargo, puede ocasionar en el 3.3% de los casos prolongación del QT, TV polimórfica y torsada de point, y está contraindicada en la insuficiencia renal ya que se elimina por los riñones.(47)
Otras drogas usadas en tratamiento de la FA son los B-bloqueadores, es conocido el beneficio de los B-bloqueadores para controlar la respuesta ventricular en la FA, el estudio SWORD (48) mostró un incremento de la mortalidad con el uso del sotalol. Sin embargo, en el estudio COPERNICUS (49) el carvedidol redujo la mortalidad en un 35% (p=0,0013) en pacientes con IC grado IV. Un análisis retrospectivo de José y col. (50) donde se estudiaron 336 pacientes con FA e IC , 184 usaron carvedilol y 152 con placebo, encontraron una mejoría del 10% de la FE en el grupo que recibió carvedidol con relación al 3% en los que recibieron placebo. También el número de muerte y hospitalización fue menor en los que recibieron carvedidol con relación al placebo (7% vs 19%). Por lo tanto, el bloqueo B en el contexto de la IC grave tiene una profunda importancia terapéutica. En la IC asociada a la FA está por determinar si el bloqueo B inducirá tal efecto sobre la mortalidad.
La desventaja de controlar solamente la frecuencia cardiaca es que aunque el control de la frecuencia ventricular como primera estrategia de tratamiento en la FA está extensamente usada en la práctica médica, la optima y adecuada frecuencia para la FA está indefinida y una evaluación a largo plazo del control de la misma por las drogas comunes no ha sido investigado sistemáticamente. (44,45) También largo tiempo de anticoagulación es obligatorio en los pacientes en que solo se controla la frecuencia cardiaca.
Una comparación entre el control del ritmo y el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA e IC no ha sido bien estudiada, futuros estudios compararán ambas estrategias
El AF-CHF trial es un estudio que se encuentra en marcha y debe concluir en el 2005, el mismo es randomizado, multicéntrico (100 centros de Canadá, EUA y Europa), en 1450 pacientes con IC e historia significativa de FA, para comparar el control del ritmo usando cardioversión eléctrica y amiodarona primaria o controlar la frecuencia con digoxina y beta- bloqueadores, y donde el punto final será la mortalidad cardiovascular.
Dentro de otros métodos terapéuticos no farmacológicos para la FA está la ablación por radiofrecuencia con catéter. Cuando el origen de la FA puede ser localizado, generalmente en el ostium de las venas pulmonares se puede realizar la ablación de dicho foco, pudiendo evitar la recurrencia hasta en un 90% de los casos.
De este modo la ablación por catéter electrodo puede hacerse una rutina para la FA de origen focal. Sin embargo, aplicar esta técnica a pacientes con IC en quienes el sustrato de la FA puede estar asociado a un origen más complejo no parece efectiva.(51)
Y por último, otro método no farmacológico a tener en cuenta en pacientes con FA asociada a IC y en quienes no es posible controlar la frecuencia cardiaca con medicamentos, es la ablación del nodo AV con la implantación de un marcapaso permanente..
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Dr. Luis Reinaldo Suárez Fleitas
Especialista de primer grado en Cardiología y en MGI. Grupo de Trasplante Cardiaco e Insuficiencia Cardiaca del Hospital Hermanos Ameijeiras.
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