Retratamiento, tratamiento de primera elección para casos de fracaso endodóntico
Enviado por Dra. Jenny Guerrero Ferreccio
RESUMEN
El Retratamiento de conductos debe ser siempre la primera opción terapéutica para solucionar un fracaso endodóntico. Consiste en la eliminación del relleno presente, la nueva limpieza y conformación de los conductos, así como la identificación y corrección de la causa del fracaso del tratamiento previo (de ser posible). Los conductos vuelven a ser rellenados y sellados, para realizar posteriormente un seguimiento radiográfico para valorar la evolución.
SUMMARY
The retreatment must always be the first option of therapy for failed endodontic cases. It consists in the elimination of the filling material, complete debridement and irrigation of the root canal. It is important that we identify the procedural errors that took place in the first treatment and the correction, if possible, of them. Finally the root canals are obturated and a radiographic control must be done for determining the success of the retreatment.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha incrementado el número de piezas que han recibido tratamiento endodóntico. A pesar que el porcentaje de éxito está aproximadamente alrededor de un 90%, existe una elevada incidencia de fracasos, debido al desconocimiento de muchos de los aspectos básicos y primordiales como son el diagnóstico, la morfología dentaria, la asepsia (aislamiento absoluto) del campo operatorio e incluso falta de experiencia para realizar una buena apertura, localización de conductos o una buena instrumentación y obturación.
En la literatura, de acuerdo a reportes epidemiológicos, esta elevada incidencia o frecuencia de fracaso puede estar incluso entre un 25 a un 40 % (1).
El criterio más utilizado para determinar un fracaso endodóntico es la presencia o persistencia de una sombra radiolúcida a nivel periapical (2). Gutmann (3) indica que tanto la valoración clínica como radiográfica son criterios inseparables para el análisis de un posible fracaso endodóntico. Otros factores que podemos tener en consideración durante esta valoración serían la presencia de filtración coronal (4,5,22,23), defectos de obturación y la presencia o persistencia de sintomatología (fístula o dolor).
El manejo de estos casos varía sustancialmente entre cada profesional y ésto se debe no sólo a las diferencias en la valoración personal, sino también a la ambigüedad de la información respecto a los resultados de tratamientos encontrados en la literatura (2,6,7).
Un dentista de práctica general que encuentra un problema endodóntico y que para su opinión no puede ser tratado con una técnica no quirúrgica (retratamiento), usualmente refiere al paciente a un cirujano oral o maxilofacial, para una cirugía periapical. La razón más común para referirlo es la presencia de una inflamación periapical crónica, visible en la radiografía como una sombra radiolúcida apical, en combinación con un conducto radicular con acceso coronal restringido, ya sea por la presencia de una obturación insuficiente o la presencia de un poste que es considerado como difícil de remover. Por el contrario, desde el punto de vista de un endodoncista, la cirugía periapical está indicada sólo después de que un tratamiento endodóntico no quirúrgico de buena calidad haya sido realizado, pero que por alguna razón no pudo ser completada la limpieza de los conductos (presencia de instrumentos fracturados, escalones, sobreoturaciones) o donde la reparación no esté produciéndose.
La razón por la que un Endodoncista sigue este criterio es debido a evidencia publicada en la literatura que manifiesta que la presencia de bacterias en el conducto radicular es la causa para la formación de una inflamación periapical (sombra radiolúcida) (8, 9, 10,11), por lo que la cirugía periapical no sería el tratamiento de elección, pues no eliminaría la causa (bacterias y toxinas), ya que no se limpia del conducto. Es más probable que se alcance este propósito con un tratamiento no quirúrgico conservador como el retratamiento (12). Con la instrumentación se limpian las paredes del conducto radicular, reduciendo hasta en un 50% la carga bacteriana (13), y junto con el uso de un irrigador como el hipoclorito de sodio al 1%, (14) y un revestimiento de hidróxido de calcio como medicamento intraconducto se reduciría aproximadamente a un 70 a 90% (15).
Información sobre el rango de éxito entre un retratamiento ortógrado y retrógrado, abunda en la literatura, pero no todos son concluyentes. La frecuencia de éxito con estos dos procedimientos está entre un 45 y 90 % de acuerdo a diversos trabajos publicados (16, 17, 18, 19). Kvist y Reit (20), en un trabajo de evaluación a largo plazo sobre los resultados obtenidos con ambos procedimientos, encuentran que al año de evaluación, con el procedimiento quirúrgico se obtiene mejores resultado, pero a los cuatro años de control no existían diferencias entre un procedimiento y otro; además se encontró que aunque con el retratamiento la reparación radiográfica se observó más lentamente, con el procedimiento quirúrgico se observaron más fracasos a largo plazo, debido probablemente a la presencia de bacterias en el interior del conducto.
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