Retratamiento, tratamiento de primera elección para casos de fracaso endodóntico (página 2)

El retratamiento básicamente consiste en eliminar el contenido contaminado del conducto radicular y su adecuada conformación, desinfección y obturación.  Por lo general son casos complicados  (presencia de coronas, postes, instrumentos fracturados, escalones, etc.) que requieren un adecuado entrenamiento e instrumental específico.

Friedman y Stabholz (21) han establecido ciertos criterios para facilitar la evaluación clínica y radiográfica de un diente que ha recibido tratamiento endodóntico.  

Lo primero es determinar si el caso es un fracaso o un éxito clínico para determinar cual sería el tratamiento a realizar y no caer en errores.

Si existe fracaso clínico (evidencia de síntomas y signos tanto clínicos como radiográficos):                                                              

•Hay que determinar el acceso posible o imposible a los conductos

•Dependiendo del acceso a los conductos que se tenga, el procedimiento de elección sería: retratamiento o cirugía periapical

Si existe éxito clínico (ausencia de síntomas y signos clínicos, aunque radiográficamente pueda presentar deficiencias):

•Realizar evaluación radiográfica  de obturación:  satisfactoria o insatisfactoria

•Se realizará algún procedimiento dependiendo de la necesidad  de nueva restauración

•Tratamiento de elección:  retratamiento, control o  simplemente no tratamiento

Después de realizada la determinación de éxito o fracaso, estos autores (21, 23, 24), mencionan el uso de estos criterio durante la evaluación clínica y radiográfica,  así como también durante la planificación y realización del mismo: 

1)       Análisis de la historia del caso: Con radiografías previas (de ser posible), determinación de tiempo de realización de tratamiento previo y determinación de  síntomas del pasado.

2)       Anatomía:  Análisis de conductos no tratados y forma de los mismos.

3)       Situación Clínica: Análisis de síntomas actuales, posibilidad de restauración y  condición periodontal.

4)       Obturación del conducto:  Determinar longitud de la obturación (sobreobturación o subobturación), condensación del material, tipo de material de obturación y dificultad de remoción.

5)       Posibles complicaciones durante realización: fractura del diente, fractura de instrumentos, perforaciones, agudización, extrusión de material  contaminado.

6)       Factores que minimizan el éxito: instrumentos fracturados, perforaciones, escalones, reabsorción externa.

7)       Cooperación del paciente:  Que el paciente acepte el porcentaje de éxito inferior  a un tratamiento de conductos efectuado por primera vez y sus posibles complicaciones.

8)       Capacidad del operador:  Experiencia e instrumental adecuado.

9)       Planificación del Retratamiento:

a) Facilitar el  acceso a los conductos: eliminación de  restauraciones como obturaciones, postes o coronas.

b) Facilitar el  acceso al ápice: eliminación de pastas o cementos, materiales de obturación semisólidos y sólidos como gutapercha y  puntas de plata.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS

Caso  Clínico No. 1

Paciente femenino que presenta edema e hinchazón en lado derecho de la cara.   Durante el examen clínico se encontró en la pieza #12 movilidad, dolor a la percusión, dolor a la palpación y profundidad al sondeo por vestibular,  por donde estaba produciéndose el drenaje (fístula periodontal),  los mismos síntomas y signos clínicos, excepto la profundidad al sondeo, presentaba  la pieza #11,  además de presentar deficientes restauraciones de resina por palatino. Radiográficamente se observó tratamientos de conductos con obturaciones deficientes (sobreobturación de un cono en pieza #11) y la existencia de una sombra radiolúcida a nivel periapical de la  pieza #12. (Figs.: 1, 2, 3).  

Diagnóstico: Absceso Alveolar Agudo debido a tratamientos de conductos deficientes (pobremente instrumentados y obturados), con filtración coronal debido a restauraciones defectuosas.

Tratamiento: Retratamiento Endodóntico en ambas piezas.

Procedimiento: Aislamiento del campo operatorio con dique de goma de ambas piezas, remoción de la restauración existente, eliminación de las puntas de gutapercha  con un pinza, por que estaban flojas en la cámara, pudiéndose remover la punta extruída periapicalmente de la pieza #11 de esta manera, sin la utilización de solvente de gutapercha por el peligro de reblandecerlas demasiado.  Una vez eliminado todo el material de obturación, se procedió a la limpieza de los conductos con fresas Gates Glidden 2-3-4-5 e instrumentos rotatorios Profile .04.  Se utilizó como irrigador Hipoclorito de Sodio al 1% y Rcprep (Edta) como quelante.   El drenaje se produjo a través de la fístula periodontal presente y a través del conducto,  por lo que se pudo secar y colocar en esa misma cita Hidróxido de Calcio químicamente puro mezclado con suero fisiológico como vehículo, el cual se lo dejó por una semana.  Se le prescribió analgésico y antibiótico a la paciente y se la citó en una semana.

Durante la segunda cita se observó la ausencia de sintomatología clínica, por lo que se procedió a obturar los conductos con AH26 y conos de gutapercha y se le recomendó a la paciente que se realizara lo más pronto las restauraciones palatinas para evitar filtración coronal (Figs: 4,5).  Se citó a la paciente para controles radiográficos y evaluar la zona periapiacal; los controles fueron realizados a los seis meses, al año y tres años de terminado el tratamiento.  Se observa en la Fig: 6 la reparación apical después del control de tres años ya que la paciente regresó para la realización de otro tratamiento.

Caso Clínico No. 2

Primer molar superior que presenta punta de gutapercha sobreobturada en raíz mesiovestibular.  Se decidió realizar un Retratamiento para eliminar la punta y mejorar la calidad del tratamiento que se presentaba en general deficiente.  Se consideró la posibilidad de cirugía periapical en caso de no poder retirar la punta vía conducto.   Debido a que se logró retirar la punta y mejorar el tratamiento, se procedió a la restauración definitiva del caso y realizar controles radiográfico.

Caso Clínico No. 3

 Caso Clínico No. 4

Caso Clínico No. 5

Caso Clínico No. 6

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Autor:

Dra. Jenny Guerrero Ferreccio

Especialista en Endodoncia

Universidad Autónoma de Guadalajara, México

Profesora Principal Postgrado de Endondoncia,

Universidad Estatal de Guayaquil

http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol1num1/retratamiento_tratamiento.html