La implementación de los indicadores de gestión del seguro integral de salud fortalece la gestión de seguros

EXPERIENCIAS EXITOSAS

RESUMEN

Si bien el Aseguramiento Universal en Salud es un tema muy difundido, en el nivel operativo es sólo un término cargado de subjetividad. Nos referimos a que en la práctica diaria a los que atendemos pacientes nos es muy difícil entender los términos de Financiero/Asegurador y Prestador.

Casi toda la normatividad vigente guía la gestión del Seguro Integral de Salud Financiero dejando a los prestadores la responsabilidad de implementar las estrategias para atender pacientes asegurados. Es en este contexto que todos los Establecimientos de Salud Prestadores han implementado de manera diferente la gestión en seguros, estableciendo de una u otra forma los procesos, utilizando Indicadores de Gestión Prestadores indistintamente para guiar el rumbo del Establecimiento de Salud.

Presentamos evidencias que a manera de experiencias exitosas queremos sean aplicadas por diferentes actores prestadores de salud partiendo desde diferenciar la función financiera y prestadora de un Establecimiento de Salud, desde nuestro punto de vista fundamental, hasta implementar paulatinamente los Indicadores de Gestión con una adecuada interpretación, que además de ser un pilar en la toma de decisiones, ayudan en el mejoramiento de procesos y ejecución del presupuesto de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS).

JUSTIFICACIÓN

Los Establecimientos Prestadores del Ministerio de Salud a nivel nacional reciben financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) (1).

Un factor importante es diferenciar el Seguro Integral de Salud Financiador del Seguro Integral de Salud Prestador. El Seguro Integral de Salud Financiador es la Compañía de Seguros que contratan los Servicios de Salud y pagan al prestador del servicio. El Seguro Integral de Salud Prestador es el Establecimiento de Salud que brinda servicios de salud y facturan al financiador.

Si bien es cierto existen indicadores de gestión del Seguro Integral de Salud, estos indicadores son los que guían la gestión de la entidad financiera del Seguro Integral de Salud. Los gerentes, directores, jefes, coordinadores, trabajadores, autoridades y personas naturales que pertenezcan a establecimientos prestadores de salud no tienen guías precisas para evaluar la gestión del Seguro Integral de Salud. Al no tener parámetros de evaluación no pueden tomar decisiones en materia gerencial. Por consiguiente, la utilización de estos parámetros de evaluación guían e influencian favorablemente en la gestión de seguros de Responsables, Gerentes y Funcionarios de los Establecimientos prestadores del Ministerio de Salud.

"Lo que no se puede medir, no se puede controlar; lo que no se puede controlar, no se puede administrar; lo que no se puede administrar es un caos"

DESARROLLO DEL TEMA

En 1997, las autoridades de salud pusieron en marcha un programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que debía cubrir a los escolares matriculados en escuelas públicas a escala nacional. Sin embargo, el mecanismo de focalización en función de las escuelas públicas tuvo importantes limitaciones, produciéndose considerable filtración, aunque una alta cobertura de ese grupo (2).

Adicionalmente, por la asimetría de información, los recursos remesados no favorecieron particularmente a los más pobres del país. Durante 1998 se creó otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno Infantil, el que cubría a gestantes y niños menores de 5 años. Como estrategia piloto, se implementó en sólo 5 regiones del país, ampliándose luego a 8 regiones durante el año 2000. De acuerdo a las evaluaciones efectuadas, tuvo menor filtración que el SEG, pero baja cobertura (2).

Ambos programas se fusionaron el año 2001 en el Seguro Integral de Salud, previa conformación de una instancia transitoria denominada Unidad de Seguro Público (2).

Una de las primeras acciones tomadas luego de la fusión fue la ampliación del componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas, incorporando de este modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad (2).

Otro de los cambios más importantes lo constituyó el cambio del mecanismo de adscripción territorial de los derechohabientes del componente escolar, que se basaba en la ubicación geográfica de la escuela donde estudiaban, a una adscripción basada en el lugar donde estaba ubicado su domicilio, el que muchas veces quedaba muy lejos de sus escuelas. Ello llevó a un reordenamiento importante de la demanda, lo que llevó a su vez a un reordenamiento paulatino de la oferta. El componente materno infantil mantuvo su adscripción domiciliaria (2).

Adicionalmente, al independizar a las escuelas públicas del proceso de adscripción, permitió que la cobertura se ampliase a todo niño menor de 18 años, sea escolar o no, en cuanto pudiese probar su condición de pobre o extremadamente pobre. Para distinguir dicha condición, se implemento un

sistema de focalización mediante inscripción universal en distritos con más de

65% de familias pobres, mientras que en los distritos con porcentaje menor de pobres, se aplicó el Sistema de Identificación de Usuarios (SIU), que estima la capacidad de pago de cada inscrito (2).

El Seguro Integral de Salud – SIS se creó el 29 de enero del 2002, a través de la Ley del Ministerio de Salud – Ley Nº 27657, como Organismo Público Descentralizado con personería jurídica de derecho público interno (1).

En Agosto del 2002 se determina las fuentes de financiamiento del Seguro Integral de Salud a saber: Recursos Ordinarios provenientes del Presupuesto General de la República. Recursos Directamente Recaudados generados de la operatividad del Seguro Integral de Salud. Recursos provenientes de donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, así como aportes provenientes de personas naturales, instituciones públicas o privadas. Y recursos que le transfiera el Fondo Intangible Solidario de Salud (3).

Posteriormente en marzo del año 2003 el Seguro Integral de Salud fue incluyendo paulatinamente su cobertura a las Organizaciones Sociales de Base y Wawa Wasis (4). En julio del año 2005 incorpora al Seguro Integral de Salud a la población mayor de 17 años en situación de pobreza y pobreza extrema (5). En marzo del 2006 el Seguro Integral de Salud amplía su cobertura a la población de la Amazonía, Alto Andina dispersa y excluida, Víctimas de Violencia Social y los Agentes Comunitarios de Salud así como a poblaciones con limitada capacidad adquisitiva (Componente Semisubsidiado) (6). Paulatinamente el Seguro Integral de Salud mediante leyes, decretos supremos, resoluciones, etc. amplía su cobertura de beneficiarios y de prestaciones a nivel nacional contribuyendo al sistema de aseguramiento público (7).

Con el fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a una cobertura de salud en abril del 2009 se aprueba la Ley Marco de Aseguramiento Universal sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Orientado a lograr que toda la población disponga de un seguro de salud (8).

Los indicadores del Seguro Integral de Salud que son actualmente utilizados por la entidad aseguradora del Seguro Integral de Salud consisten en cobertura de afiliaciones, cantidad de atenciones reconocidas según componente prestacional, cantidad dejada de facturar, cantidad remesada según unidad ejecutora, rechazos de prestaciones por unidad ejecutora, entre otros, aprobados y aplicados en las entidades aseguradoras del Seguro Integral de Salud con objetivos orientados a proteger los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud (9). Objetivos muy distintos a los que orientan los lineamientos de los establecimiento prestadores de salud (Garantizar la atención integral de salud de todos los habitantes del país) (10).

Los indicadores de gestión se convierten en los signos vitales de la organización, y su continuo monitoreo permite establecer las condiciones e identificar los diversos síntomas que se derivan del desarrollo normal de las actividades. En una organización se debe contar con el mínimo número posible de indicadores que nos garanticen contar con información constante, real y precisa sobre aspectos tales como: efectividad, eficiencia, eficacia, productividad, calidad, la ejecución presupuestal, la incidencia de la gestión, todos los cuales constituyen el conjunto de signos vitales de la organización (11).

Hay que tener presente que un indicador es una relación entre las variables cuantitativas o cualitativas, y que por medio de estas permiten analizar y estudiar la situación y las tendencias de cambio generadas por un fenómeno determinado, respecto a unos objetivos y metas previstas o ya indicadas. De tal manera se entiende que los indicadores de gestión pueden ser valores, unidades, índices, series estadísticas entre otros; es decir, que es como la expresión cuantitativa del comportamiento o el desempeño de toda una organización o una de sus partes, cuya magnitud al ser comparada con algún nivel de referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se tomaran acciones correctivas o preventivas según el caso. De igual modo hay que tener presente que los indicadores de gestión son un medio y no un fin, ya que el indicador es un apoyo para saber cómo se encuentra la organización (12).

A los establecimientos prestadores de salud se les asigna una población determinada, población con diferentes quintiles de pobreza que determinan la

cantidad de población a afiliar (13). La cobertura de afiliación es nuestro primer indicador que se implementó. Igualmente se realizan el ingreso a los beneficios de atención que brinda el Establecimiento de salud por medio del Seguro Integral de Salud a quienes por razones específicas se les realiza una inscripción (14). La cobertura de inscripción es el equivalente a la cobertura de afiliación y es el primer indicador que se implementó.

En base a la razón de ser de las instituciones prestadoras de salud es que las atenciones realizadas son un indicador importante a implementar y evaluar. La cantidad de atenciones por el Seguro Integral de Salud es nuestro segundo implementado.

Del producto de la cobertura de afiliados/inscritos y la cantidad de atenciones de la entidad prestadora resultan los desembolsos de las remesas que el Seguro Integral de Salud financiador realiza a los Establecimientos prestadores expresado en unidades monetarias (nuevos soles). Son estos desembolsos nuestro tercer indicador implementado.

Considerando que los Establecimientos prestadores reciben financiamiento del Seguro Integral de Salud en buen porcentaje, es necesario monitorear y evaluar los rechazos que realiza el Seguro Integral de Salud financiador que también son expresados en unidades monetarias. Los Rechazos son nuestro cuarto indicador de gestión implementado.

RESULTADOS

El producto de pensar y actuar como prestador de servicios de salud, y por ende desarrollarnos en el marco de la razón de ser nuestros Establecimientos de Salud, se expresa en Indicadores de Resultado y de Impacto que se evidencian desde cualquier perspectiva que se los vea; mas la interpretación que se le da a los mismos es de diferente forma. Si el análisis se realiza desde el punto de vista prestador es favorable para el Establecimiento de Salud, y si el análisis se realiza desde el punto de vista de la Compañía de Seguros SIS la gestión es negativa porque es desfavorable para los intereses plasmados en su Misión.

Cuando estuvimos en la gestión de seguros de los Establecimientos de Salud que laboramos fueron exitosas: Puesto de Salud Ispacas 2002 – 2003, Centro de Salud huancarqui 2006 – 2007, Hospital Aplao 2008, y Hospital Goyeneche 2010.

Las direcciones electrónicas siguientes son la fuente que le da la veracidad respectiva:

TIPO DE INDICADOR

INDICADOR

FUENTE DE VERIFICACIÓN

RESULTADO

INSCRIPCIONES

www.sis.gob.pe/siserp/SisMenu/frmLogin.aspx

IMPACTO

ATENCIONES

www.sis.gob.pe/siserp/SisMenu/frmLogin.aspx

IMPACTO

DESEMBOLSOS

www.sis.gob.pe/Portal/transparencia/transferencias.html

RESULTADO

RECHAZOS/ OBSERVACIONES

www.sis.gob.pe/Portal/transparencia/transferencias.html

Informe Nº 001-2011-GRA/GRS/GR–HG–DG–OS–USIS

Demostramos entonces que la mayor cobertura de afiliaciones/inscripciones, la mayor cantidad de atenciones, la mayor cantidad de desembolsos, y la mayor cantidad y porcentaje de rechazos del seguro integral de salud prestador influyen favorablemente en la gestión de seguros de responsables, gerentes y funcionarios de los establecimientos prestadores del ministerio de salud

CONCLUSIONES

PRIMERO: En toda gestión de seguros es importante diferenciar la función prestadora de la financiera.

SEGUNDO: Se debe implementar paulatinamente los Indicadores de Gestión del

Seguro Integral de Salud Prestadores.

TERCERO: De la interpretación adecuada de los resultados dependerá la toma de decisiones respectiva.

QUINTO: Esta metodología ayuda a mejorar los procesos, la gestión y la ejecución del presupuesto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud.

2. http://www.sis.gob.pe/a_quien_antec.html.

3. Ley Nº 27812 – Ley que determina las fuentes de financiamiento del Seguro

Integral de Salud.

4.Decreto Supremo 006-2003-SA que aprueba el Reglamento de Ley Nº 27660, Ley que declara de carácter prioritario el Seguro Integral de Salud para las Organizaciones Sociales de Base y los Wawa Wasis.

5.Ley Nº 28588 – Ley que incorpora al Seguro Integral de Salud a la población mayor de 17 años en situación de extrema pobreza y pobreza, y declara de prioritario interés la infraestructura arquitectónica y no arquitectónica de los centros educativos a cargo del Ministerio de Educación.

6. Decreto supremo Nº 006-2006-SA.

7. Resolución Jefatural Nº 298-2006/SIS – Aprueba el Plan Estratégico

Institucional 2007-2011 del Seguro Integral de Salud.

8. Ley 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

9. http://www.sis.gob.pe/a_quien_visio.html.

10. http://www.minsa.gob.pe/portada/institucional.htm.

11. http://www.monografias.com/trabajos55/indicadores-de-gestion/indicadores- de-gestion.

12. http://html.rincondelvago.com/indicadores-de-gestion.html.

13. Resolución Jefatural Nº 216-2008/SIS. Instructivo Nº 007-2008-SIS-J/GO.

Instructivo Nº 008-2008-SIS-J/GO.

14. Resolución Jefatural Nº 216-2008/SIS. Instructivo Nº 010-2008-SIS-J/.

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