La máscara laríngea fastrach (ILMA) es una tubo rígido anatómicamente curvado lo suficientemente ancho para aceptar tubos endotraqueales esta unida a una asa de metal rígida que facilita la inserción, remoción y ajuste de la posición con una sola mano, este modelo avanzado de mascará laringea, creado por Archie Brain esta indicado en el manejo de la vía área difícil.
En un estudio preliminar realizado por Brain que de 150 pacientes se logro intubar con la ILMA a 149 (99.3%) sin necesidad de utilizar el laringoscopio, sin embargo solo el 50% se logro intubar en el primer intento.
El grupo de Singapur ha demostrado recientemente que se logro la intubación con la ILMA en el 97% de los pacientes; y también en este caso sólo el 50% se realizó al primer intento.
Graf. 1. Mascara Laringea Fast-Trach
Graf. 2. Números 3, 4 y 5 de ILMA
Sin embargo, la intubación endotraqueal usando la ILMA es todavía un procedimiento a ciegas y tiene un alto número de intubaciones fallidas en el primer intento. No es todavía un método seguro en los anestesistas que no tienen experiencia en el manejo de la mascara laringea.
En una serie de artículos publicados, la inserción del tubo Brain a ciegas se logra en un 85% aproximadamente.
Existen reportes que el periodo de aprendizaje mínimo del la técnica de colocación del ILMA es de 20 veces para poder resolver cualquier intubación difícil.
Cuando existe una epiglotis desplazada hacia abajo se asocia a una mayor incapacidad de introducir el tubo, se recomienda levantar 6 cm. La mascara desinsuflada y bajar posteriormente para intentar otra vez la reintroducción “maniobra up-dowm.”
Existen estudios que cuando la laringe es baja y posterior (Cormack I) es difícil de ventilar con la mascara y colocar el tubo Brain a diferencia si la laringe es alta y anterior donde la ILMA facilita la ventilación y la colocación del tubo, por eso es recomendable en el manejo de la Vía aérea difícil.
Para evitar la intubación esofágica (8%) se recomienda una presión de la mascara sobre la glotis al desplazar ligeramente hacia atrás la mascara con la mano no dominante.
La intubación visualizando la traquea a través de la mascarilla laríngea es potencialmente más rápida, confortable y segura que el avance a ciegas.
Se recomienda un fibroscopio flexible preferentemente de 36.5 cm. de longitud.
La Clasificación de Brimacombe de la visualización de la glotis a través de la ILMA son: Grado 4. Cuerdas vocales. Grado 3. Cuerdas vocales y epiglotis posterior. Grado 2: Cuerdas Vocales y Epiglotis anterior y Grado 1. No se observan las Cuerdas vocales.
El éxito de la Intubación con la ILMA y Fibroscopia es de 99% – 100% de los casos.
Alteraciones anatómicas como tumoraciones cervicales que producen un desplazamiento de la laringe, el riesgo de la fragmentaciones del tumor y aspiración es mayor con la inserción a ciegas del ILMA.. Se recomienda en estos casos el uso del fibroscopio.
Asi mismo en la actualidad algunos centros hospitalarios realizan la broncoscopía a través de la mascara laringea representando un avance de grandes proporciones al evitar en la gran mayoría de los casos desaturaciones dramáticas en estos procedimientos.
Bandla y colab. Describió la efectividad de la mascara laringea para la broncofibroscopia y lavado bronco alveolar en 19 lactantes bajo anestesia general y tópica, se utilizaron la mascara N1 y 2 a través de las cuales se introdujo un broncofibroscopio de 3,5 mm. Durante este procedimiento solamente un paciente requirió la intubación endotarqueal por la dificultad de ventilarlo con la mascara laringea.
Un estudio realizado por Álvarez demostró el éxito de la ILMA en 60 pacientes adultos sometidos a broncofibroscopia, se logro la intubación en el primer intento en el 82%.
La colocación del tubo endotarqueal a través de la guía transluminosa a través de la ILMA se denomina TRACHLIGT. En un estudio de 152 pacientes se logro la intubación a ciegas con la ILMA en un 73% y con la guía luminosa en un 96%. Dimitri y Voyeguis.
Por la facilidad de colocar la ILMA en cualquier posición sin movilizar la columna cervical se ha indicado la utilización en pacientes con traumatismo vertebro medular.
Asai en un estudio describe que una columna cervical alineada, la colocación de la ILMA es mas fácil y rápida que con el tubo endotraquaal.
Aunque algunos reportes sugieren que la presión de la ILMA en la hipofaringe puede producir daños en pacientes con lesión o fractura cervical.
No se recomienda para la intubación a través de la mascarilla laríngea el uso de tubos endotraqueales curvos de plástico standard, ya que se asocia con altas probabilidades de producir traumatismo laríngeo.
En conclusiones existe una alternativa en el manejo de la vía aérea difícil, el éxito de la Intubación con la ILMA en pacientes con Vía aérea difícil es del 99% – 100% con Fibroscopia 95% con técnicas de transiluminacion y 85% a ciegas.
BIBLIOGRAFIA:
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Kapila A, Addey EV, Vergehese C, Brain AIJ.: The intubating laryngeal mask – An initial assessment of performance. British Journal of Anaesthesia 1997;79:710-713
Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A, Brimacombe J.: The intubating laryngeal mask. II. A preliminary clinical report off a new means of intubating the trachea. British Journal of Anaesthesia;1997;79:704-709
Chan YW, Kong CF, Kongs CS, Hwang NC, IP-Yam PC.: The intubating laryngeal mask airway (ILMA): Initial experience in Singapore. British Journal of Anaesthesia;1998;81:610-611
Bandla HP, Smith DE, Kiernan MP. Laryngeal mask airway facilitated fibreoptic bronchoscopy in infants. Report of Investigation. Can J Anaesth 1997; 44: 1242
Baskett PJ.: The intubating laryngeal mask. Result of a multicentre trial with experience of 500 cases. Anaesthesia 1998;53:1174-1179
Branthwaite MA.: An unexpected complication of the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1999:54:166-167
Pennanth JH, White PF. The laryngeal mask airway. Its uses in anesthesiology. Anesthesiology 1993;79:144-63
Queridos amigos: les ruego que me excusen por traer a la palestra algunos correos que llevan varios días, pero me he retrasado en ver la lista por motivos de salud (resfriado de mil demonios). Este asunto de las técnicas de inserción de la LMA clásica puede dar pie a un libro. Cada quien le planteará que la suya es la más efectiva, con menos complicaciones, etc. El Dr. Brain es sumamente particular a la hora de recomendar la técnica standard. Su experiencia con modelos cadavéricos, amen de miles de inserciones, inserciones bajo radiología, etc, lo han convencido de que la técnica recomendada es la idónea. Aduce que cualquier otra, pudiera desafiar el principio de tratar de evitar las estructuras ricamente inervadas de la glotis, provocando reacciones reflejas de defensa (laringoespasmo, etc). Yo he visto películas del Dr. Brain colocando el dispositivo y tarda menos de 10 segundos. Inclusive en el servicio de Joe Brimacombe tienen cámaras de video que filman las colocaciones para que luego puedan ser revisadas y criticadas contructivamente.
Por otro lado, existen técnicas como la de Yodfat, la de la presión palatina, la de inserción lateral o la de giro de 180 grados luego de tener el aparato inserto.También está la de colocación con el pulgar si el operador se encontrare hacia los pies del paciente, en lugar de hacia la cabeza del mismo o colocar el dispositivo bajo visión directa, mediante laringoscopia. Todas estas técnicas tienen sus apreciables éxitos y les puedo decir ( después de mirar la técnica de algunos colegas que conozco) que la máscara LMA clásica tendrá alrededor de un 90% de inserciones exitosas por cualquier método. Para mi lo que sucede es que es "user friendly" y si la metes en la boca la colocarás sólo empujándola en un 90% de oportunidades.
Después está el asunto de si se introduce desinflada, parcial o completamente inflada. A mi ha parecido siempre que es más fácil y menos traumático colocar la LMA parcialmente inflada. Thomas Palmer (anestesiólogo australiano, me decía en un mail, que a el también le parecía lo mismo) Su técnica era inflar hasta que desaparecieran las arrugas y si seguía teniendo dificultades colocar la LMA bajo visión directa.
Lo de los niños es cuestión interesante. Un artículo japonés
Paediatr Anaesth. 2001 Nov;11(6):651-5. Tsujimura Y. |
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Downfolding of the epiglottis induced by the laryngeal mask airway in children: a comparison between two insertion techniques.
Dice que es lo mismo insertar parcialmente inflada que desinflada, pues no se aumenta el porcentaje de obstrucción por epiglotis interpuesta. Mientras que este otro habla de que con la técnica rotacional el porcentaje de primeras inserciones exitosas y de inserciones totales exitosas es mucho mejor.
En este otro se habla de técnica rotacional insertando la LMA al revés y luego girándola 180 grados como cánula de guedel al pasar la hipofarínge. Según sus resultados, esta tecnica garantiza 99% de éxitos en primer intento.
Paediatr Anaesth. 2002 Jun;12(5):416-9. Nakayama S, Osaka Y, Yamashita M |
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The rotational technique with a partially inflated laryngeal mask airway improves the ease of insertion in children.
En este último la técnica de inserción lateral parcialmente inflada también se recomienda en niños, en donde se encontró que el porcentaje de primeras inserciones era mejor y que en la técnica línea media había ocasiones en las cuales con ventilación adecuada, la posición revisada por Fibra Óptica era deficiente Paediatr Anaesth. 2003 Oct;13(8):685-90. Kundra P, Deepak R, Ravishankar M. Laryngeal mask insertion in children: a rational approach. Como podemos ver, hay para todos los gustos. Por eso, felicitando a Wily por su volumen y su sapiencia con el dispositivo, yo voy a ser algo más cauto y decirles que a los residentes que rotan por nuestro servicio les proponemos los diversos métodos, para que tengan alternativas. Todavía no está dicha la última palabra en esto. Con aprecio y pidiéndoles que me perdonen lo largo, Xavier |
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Dr. Willy Orcada Garcia*
Anestesiólogo del *Servicio Cirugía de Dia” Hospital Guillermo Almanara I. Lima