1 Describir los conceptos fundamentales de la Seguridad del Paciente y los factores que contribuyen a su mejora Objectivo
Índice Comprender las causas: una necesidad para mejorar la seguridad del paciente Métodos de recogida de datos e información sobre las causas de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente Conclusiones 2
1. Comprender las causas: una necesidad para mejorar la seguridad del paciente 3
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Las encuestas a proveedores pueden ser útiles para entender las causas de los eventos adversos porque: Se puede usar preguntas estandarizadas y preguntas abiertas Puede capturar el conocimiento de los trabajadores de salud en la primera línea Puede ser usadas en países en desarrollo/ en transición Todo lo anterior
Cuáles de los siguientes métodos de recogida de datos no son un ‘auto-reporte’ Encuesta realizada en línea Resumen de registros del hospital Entrevistas persona-persona Grupos focales Algunas cuestiones
5 Qué afirmación sobre las demandas por negligencia profesional es falso? El análisis de las demandas puede ser bueno para encontrar errores latentes. Los datos de las demandas por negligencia representan los problemas de atención médica. Las demandas por negligencia profesional no tienen formato estandarizado. Las demandas por negligencia profesional ofrecen datos desde múltiples perspectivas. Cuáles de estos métodos pueden ser útiles para estudiar las causas de los eventos? Encuestas a proveedores Notificación de incidentes (Incident reporting) Estudios de cohorte Todos los anteriores Los sistemas para informar de incidentes son Buenos para encontrar errores latentes El mejor método para entender las causas de los eventos adversos También se conocen como sistemas “Reporte y Aprendizaje” a y c
Algunas cuestiones
Medir los defectos de la atención médica involucra contar cuantos pacientes mueren o sufren lesiones, y por qué tipo de evento adverso. Luego de identificar las áreas prioritarias, la siguiente etapa es entender las causas de los eventos adversos que producen daño al paciente. Vamos a explicar algunos métodos con casos prácticos. Introducción 6
El Ciclo de investigación en Seguridad del Paciente 1. Medir el daño 2. Comprender las causas 3. Identificar soluciones 4. Evaluar el impacto 5. Trasladar a la práctica 7
8 Componentes
Caso Paciente que cursa período post operatorio Tiene alergia al diclofenac Se prescribió diclofenac Se administró el antinflamatorio El paciente sufrió anafilaxia
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La enfermera presta medicación de otro paciente El sistema de comunicación no funciona El sistema de pedido de medicación no funciona La enfermera da al paciente una medicación a la que es alérgico UTI personal (enfermeras) El paciente requiere vasoactivos y UTI 10
Tener más cuidado Mejorar la educación Hacer una política
Es el sistema! ¿Qué se debe hacer? 11
Hospital Factores del Departamento Ambiente de trabajo Factores de equipo Proveedor individual Fatores de la tarea Características del paciente Institucional VINCENT FUNNEL 12
2. Métodos de recogida de datos e información sobre las causas de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente
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Observación Auto-reportes (entrevistas y cuestionarios) Estudios experimentales Recomendaciones de expertos (resumen de documentos)
Métodos Básicos para Recoger Datos 14
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