Algunas reflexiones sobre el problema diagnóstico en clínica

2. Introducción
3. Desarrollo
4. Conclusiones
5. Referencias bibliográficas

RESUMEN.

Se exponen algunas reflexiones de los autores sobre el enfoque del diagnóstico en clínica. En primer lugar sobre su ubicación en el terreno de lo desconocido y en segundo lugar su enfoque sistémico biosicosocial, el cual rebasa el enfoque sindrómico que no pasa de constituir un recurso muy útil para el diagnóstico de entidades nosológicas. Se prefiere el término problema diagnóstico por ser más abarcador y flexible. Se incluye el diagnóstico etiológico visto como red causal, el diagnóstico de la afectación que produce la enfermedad y el padecer emocional de estas por el paciente.

«La Medicina contemplada exclusivamente como ciencia natural

es insuficiente para la comprensión del hombre enfermo».

Ludwik Krehl.

INTRODUCCIÓN.

La asistencia del paciente a la consulta médica suele ocurrir cuando percibe que algo anda mal y puede ser ayudado por un médico. También puede buscar asistencia médica cuando desea mantenerse saludable, en ambas situaciones se puede decir que surge un problema de salud. Cuando el médico clínico asiste al paciente debe recoger información sobre el problema de salud y sobre lo que el más tarde o más temprano durante la entrevista médica definirá como su problema diagnóstico. No siempre coinciden, el problema de salud que representa la visión del enfermo, con el problema diagnóstico que es definido por el médico mediante la iteración de hipótesis durante la entrevista. La explicación adelantada para el problema de salud y el problema diagnóstico tiene habitualmente carácter hipotético y se denomina hipótesis diagnóstica. De acuerdo con la forma vigente de pensar sobre el diagnóstico, esta suele limitarse a la definición del diagnóstico nosológico. En el desarrollo de este artículo se expondrán algunas reflexiones de los autores, relacionadas con una visión más amplia acerca de la extensión del problema diagnóstico según una visión más sistémica del mismo desde el paradigma psicosocial emergente y la rehabilitación del sabor de la clínica clásica.

DESARROLLO.

Primera reflexión:

El problema diagnóstico está situado en el área de lo desconocido y de la incertidumbre, no en el área de lo conocido y la certeza.

Para una mejor comprensión se tomará un caso clínico típico. Cuando al entrevistar a un paciente, este refiere episodios de tos, inicialmente seca, con disnea, silbidos en el pecho, que lo despiertan en la noche y lo obligan a levantarse, y luego con el paso de minutos logra una expectoración blanquecina viscosa y mejora la disnea; inmediatamente se sospecha que sea portador de asma bronquial, pero sin certeza, pues hay otras posibilidades a descartar (1). Con la clásica afirmación de que todo lo que silba no es asma ("all that wheezes is not asthma") (2), se desencadena un estudio para resolver el problema diagnóstico de este paciente, consistente en crisis de disnea nocturna. Afortunadamente, una vez concluidas las investigaciones se diagnostica que realmente el paciente es portador de la enfermedad o síndrome asma bronquial y parece que queda "resuelto" el problema diagnóstico. Sin embargo, este paciente lleva seguimiento en su área de salud y unos meses después llega al cuerpo de guardia porque las crisis de asma se han hecho más rebeldes al tratamiento y además, hace dos días expectora verde y tiene fiebre de 38 grados. En este momento el problema diagnóstico no radica en conocer la causa de sus crisis de disnea nocturna, sino, en conocer la causa de la fiebre con expectoración verde y de la exacerbación de la frecuencia e intensidad de sus crisis de asma. Hay varias posibilidades, pero rápidamente se piensa en una sepsis respiratoria de la que hay que definir si es de vías altas o bajas, pues esto tendría implicaciones en el tratamiento a indicar. Después del examen físico se le indica una radiografía de tórax y se comprueba que, como se había supuesto, se trata de una sepsis respiratoria baja, en este caso, de una neumopatía inflamatoria de base derecha.

Visto de esta forma sencilla este paciente se presenta en dos momentos diferentes y en cada uno conduce al planteamiento de problemas diagnósticos diferentes. En la segunda ocasión no hay razón para realizar una discusión diagnóstica centrada en un síndrome obstructivo bronquial, sino en la exacerbación del asma bronquial. Es un error frecuente que en las discusiones diagnósticas se asuma lo conocido, como un problema diagnóstico, cuando realmente no lo es, ello ocasiona, además de una pérdida de tiempo, que se enfoque el proceso diagnóstico en la dirección equivocada. Esta situación la vemos a diario en nuestras salas de hospitalización con problemas médicos tan frecuentes como la Diabetes Mellitus y la Insuficiencia Cardíaca en pacientes ya conocidos en los cuales sus causas de descompensación serían los elementos a diagnosticar y en ello debemos encaminar los esfuerzos. Esta es la idea central que resulta de la reflexión realizada, no obstante, en determinadas condiciones los diagnósticos ya realizados requieren de revaloración.