Impacto y experiencia del uso de la máscara laríngea

(LMA).

1. Resumen
3. Material y método
4. Resultados
5. Discusión
6. Conclusiones
7. Referencias bibliográficas

RESUMEN

Por la dificultad de la máscara laríngea como una causa significativa de morbimortalidad a pesar del alto beneficia y/o ayuda que ha reportado la intubación endotraqueal, nosotros evaluamos el lugar de la máscara laríngea como una técnica menos riesgosa y como alternativa de la vía aérea. Después del consentimiento de los pacientes estudiamos a 60 desde Abril hasta Noviembre del 2000, en el Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Zimbabwe para cirugía electiva, con criterios ASA I y II, fueron excluidos pacientes que no requerían posición supina y anormalidades anatómicas de la vía aérea. Después de la conducción de la anestesia fue insertada la máscara laríngea con el uso de propofol entre 1,25 y 2,5 mg/Kg. Previa medicación con midazolan, incluye monitorización estándar para cada paciente. No hubo diferencia significativa en la correcta posición entre la máscara de mayor y menor talla en cualquiera de las usadas (tallas 3, 4 y 5). La inducción con propofol permitió la inserción temprana de la máscara Laríngea, al mismo tiempo que la dosis puede ser disminuida con la premedicación con midazolan. El uso de la máscara 4 y 5 permiten ser de mejor cierre que la máscara de menor talla (talla 3). La máscara Laríngea es una medida primaria de establecimiento de la vía aérea como alternativa de la intubación endotraqueal.

Palabras claves:

LMA: Laryngeal Mask Airway.

ASA: Anaesthesia Society American

INTRODUCCION.

La dificultad de la vía aérea es una causa significativa de morbilidad y mortalidad, a pesar del alto beneficio y/o ayuda que ha reportado la intubación endotraqueal. La máscara laríngea ha encontrado un lugar en esta arena, y ha sido desarrollada como una principal medida de la intubación endotraqueal (3, 4)

La máscara laríngea ha ganado en popularidad como un propósito general de la vía aérea y tiene algunas ventajas sobre el tubo endoctraqueal y la máscara facial. Un factor limitado con el uso de la máscara Laríngea es la falta de protección de la vía aérea desde la reubicación del contenido gástrico, y algunos médicos consideran que la presencia del mecanismo de la faringe puede proporcionar la regurgitación (5). La ausencia de complicaciones como también se registran en la literatura médica, revela la efectividad y seguridad del uso de la máscara laríngea, convirtiéndola en una técnica menos riesgosa, como alternativa de la vía aérea. (5, 6)

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio descriptivo en 60 pacientes desde Abril hasta Noviembre del 2000, en el Mpilo Central Hospital, Bulawayo, Zimbabwe en pacientes con criterio de ASA I y II, para cirugía electiva, fueron excluidos pacientes menores de 18 anos, pacientes que requerían posición no supina, y con anormalidades anatómicas de la vía aérea. La premedicación fue admitida con midazolan 0.015 mg/kg, próximamente 30 minutos antes de la inducción. Incluimos monitorización estándar lo cual incluyó ECG, pulso oxímetro, capnografía y métodos no invasivo de monitorización de la presión arterial. Los pacientes fueron preoxigenados por 2 minutos, inducimos luego con petidina a 1 mg/Kg, luego propofol en un rango entre 1,25 a 2,5 mg/kg. en un tiempo mayor de 30 segundos. Los pulmones de los pacientes fueron ventilados por máscara facial con oxígeno al 100%. La máscara fue insertada usando la técnica estándar una vez lograda la pérdida de los reflejos de las pestañas, relajación de la mandíbula y apnea del paciente, lográndose un adecuado nivel de anestesia para la inserción en el sitio de la máscara laríngea. La anestesia fue mediante 0,5 – 1,5 % de halothane y 50 % de O2 y N2O. Asignamos talla 3 para adulto pequeño (30 – 60 Kg), talla 4 para adulto pequeño masculino y femenino (50 – 75 Kg) y 5 para adultos masculinos (mayores de 75 Kg). La adecuada ventilación fue valorada por los movimientos de las paredes del pecho, capnografía y la presión de cierre de la vía aérea mayor de 10 cm/H2O durante la asistencia de la ventilación manual. La adecuada ventilación fue categorizada en 3 grados: Optima (no hay salida de gases de via aérea a 18 cm/H2O, Subóptima (salida de gas de la via aérea no menor de 10 cm/H2O y no mayor de 18 cm/H2O) e Inadecuada (salida de gas a menos de 10 cm/H2O). Del mismo modo evaluamos los intentos de incubación para la colocación de la máscara laríngea categorizados en Excelente (primer intento), Bueno (segundo intento) y Regular (tercer intento).

RESULTADOS

La efectividad de la dosis baja de propofol para la inserción de la máscara laríngea en 41 pacientes inducidos fue de un 68,3 %. No hubo diferencia significativa referente al peso y la dosis empleada. En un total de 19 pacientes para el 31,7 % la anestesia fue profundizada con un incremento de la dosis de propofol hasta que la máscara laríngea fue tolerada.

En nuestro estudio en 28 pacientes en quienes la talla 5 fue usada, en 5 fue vista en la cavidad oral para un 8,33 %, obteniéndose una ventilación óptima en un 33,3 %. En 25 pacientes para el 41,67 % en quienes fue usada la talla 4 fue vista la cavidad oral en 2 para el 3,33 % y la salida de gases ocurrió sólo en 1 paciente para el 1,66 %. En los pacientes en los que fue usada la talla 3 la salida de gas ocurrió en 2 pacientes para el 3,33 %. No hubo diferencia significativa en la correcta posición de la máscara de menor o mayor talla en cualquiera de las usadas (tallas 3, 4 y 5). El escape de gas fue significativamente menos frecuente en la máscara de mayor tamaño que en las máscaras de menor tamaño.

En la tabla 3 en un total de 58 pacientes se obtuvo una evaluación excelente con una frecuencia de éxito de un 96,67 %, del total de pacientes en 2 la máscara fue removida e insertada otra de menor talla para el 3,33 %.

DISCUSION

La puesta de la máscara Laríngea, poco después de la inducción de la anestesia, así como la depresión faríngea y reflejo laríngeo es facilitado por el uso de propofol. Los resultados de un estudio previo en niños sugieren que la dosis de propofol requerida para la inserción de la máscara laríngea puede ser mayor que la aceptada para la máscara facial (1). Sin embargo, han habido estudios no formales para determinar la curva dosis-respuesta de la dosis efectiva. El midazolan intravenoso es un sedante efectivo para la premedicación en adultos, y su efecto es sinergizado con propofol y puede reducir la dosis requerida para la inserción de la máscara laríngea.

Nuestros resultados apoyan la sugerencia que la dosis de propofol requerida para la inserción de la máscara laríngea puede ser menor que la requerida para la inserción de la máscara laríngea en niños. Los requerimientos incrementados para el propofol en niños pueden ser explicado por un mayor volumen central de distribución de la droga y mayor volumen cardiaco por peso en Kg, que debe resultar en una más baja dosis de concentración de propofol en la perfusión sanguínea del cerebro, después del bolo de inyección (1, 2). Como es conocido el propofol produce depresión cardiorespiratoria y es mayor que la asociada con un bolo de dosis de un barbitúrico y es probablemente la causa de hipotensión profunda en pacientes hipovolémicos o en pacientes con enfermedades cardiacas (1), sin embargo, durante el estudio nosotros no observamos diferencia en la incidencia de efectos cardiorespiratorios entre bajas y altas dosis de propofol (Tabla 1)

La presencia o ausencia de salida de gas fue examinada por la presión en la vía aérea entre 10 y 18 cm/H2O por presión de la bolsa reservorio, por 10 segundos para cada presión, la ventilación adecuada fue categorizada en tres grados: Optima, Subóptima e Inadecuada.

Es razonable la sugerencia que máscaras más grandes debe ser puesta primero en el lugar, y si el coff es visible en la cavidad oral, entonces reemplazar esta de mayor tamaño por una talla de menor tamaño que pueda ser apropiada (3, 4).

La incidencia de visibilidad del coff en la cavidad oral pudo ser visto en un 5 % para LMA más pequeña, mientras puede ser visto en un 25-30 % para LMA más grande, (4, 5). Nuestros resultados coinciden con estudios que muestran que tallas más grandes de LMA (tallas 4 y 5) es una mejor selección que máscaras más pequeñas (talla 3), sin embargo, en estudios previos, cuando las más grandes fueron puestas en su sitio, el coff algunas veces fue visto en la boca. (5).

Brain y colaboradores exigen que el coff puede ser posesionado a nivel caudal de la rama de la mandíbula y amígdala, y de este modo si el coff es visto abriendo la boca del paciente, la máscara pude ser considerada larga también (5, 6). Nosotros valoramos los criterios para una talla inapropiada de LMA por investigaciones, además de la posición de la máscara con relación a la glotis y la incidencia de salida de gas alrededor de la misma.

Máscaras más grandes salida dentro de la boca han sido vista frecuentemente y son asociadas con un gran riesgo del coff posesionado en la cavidad oral, mientras esto puede interferir con adenotonsilectomia y puede incrementar y/o causar riesgo de dolor de garganta o daño del nervio lingual. (7) (Tabla 2).

La decisión de reemplazar la máscara por una de mayor tamaño depende de varios factores, como por ejemplo, pequeñas máscaras son preferibles cuando la adenotonsilectomia es planeada y puede causar dolor de garganta o daño del nervio lingual, o la cirugía es de larga duración (7, 8). En nuestro caso el éxito de inserción fue valorado como satisfactorio en un primer intento por el chequeo de los movimientos de las paredes del tórax, cardiografía y una presión de cierre de la vía aérea entre 10 y 20 cm/H2O durante la ventilación manual asistida; si la ventilación adecuada no fue posible, la máscara laríngea fue removida e insertada en un segundo intento en 2 pacientes al notarse un fallo de la ventilación de presión positiva con una saturación de oxígeno menor que el 25% con FiO2 del 0,33, presencia de tos e hipo, similares resultados obtuvieron Brain y colaboradores, donde la frecuencia de éxitos en un primer intento resulto en el 97 % del total de sus casos, lo cual fue asociado por el uso de la maniobra de extensión, lo cual mejora significativamente la frecuencia de éxito (8) Autores han intentado la "maniobra de flexión" descrita por Kapila y colegas, quienes interesantemente describieron deterioro en la vista de la laringe con el laringoscopio de fibra óptica en la mayoría de los pacientes estudiados. (8, 9) ( Tabla 3).

Tabla No. 1 Dosis de propofol en mg/kg.

Tabla No. 2 ventilación adecuada y talla

Tabla No. 3 Evaluación de los pacientes

CONCLUSIONES:

1. La inducción de la anestesia con propofol permite la inserción temprana y con resultados satisfactorios de la máscara laríngea, y al mismo tiempo la dosis de inducción puede ser disminuida con la premedicación con midazolan.
2. El uso de las máscaras tallas 4 y 5 promete ser de mayor cierre que las máscaras tallas 3 sin empeoramiento relativo de la posición de la máscara en la glotis, siendo menos frecuente la salida de gas alrededor de la vía aérea.
3. La máscara laríngea es una de las medidas primarias de establecimiento de una vía aérea por intubación traqueal a ciega.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.Allsop E, Innes P, Jackson M, Cunliffe M. Dose of propofol required to insert the Laryngeal Mask Airway in chlidren. Paediatric Anaesthesia 1995; 5: 47 – 51

2. Ahmad NS, Gentis S. M, L. Marway and Linguel Nerve injury anesthesia 1996; 51: 707 – 8

3.Asai T, Barclay K, Power I, Vanghan R.S. Crycoid pressure impedes placement of the LMA. Br Anaesth 1995; 74: 521 – 5

4. Not Mr, Hill RP Appropriate size of the LMA in adults. Bar J. Anaesthesia 1998; 81: 657-5

5. Brain AIJ, Morward D. Lingual nerve injury associated with LMA use anaesthesia 1998; 53:713 – 14

6. Asai T, Mawell T.K, Kaga K, Morvis S. Appropriate size and inflation of the LMA. Anaesthesia 1998; 80: 470-4

7. Berry A.M, Brimacombe Jr, Mc Manus K.F, Goldblatt M. An evaluation of the factors influences selection of the optimal size of the LMA in normal adults. Anaesthesia 1998; 53: 565 – 70

8. Benumof JL. Laryngeal Mask Airway and the ASA difficult airway algorithm. Anaesthesiology 1996; 84: 686 – 699

9. Brain AIJ, Verghose L, Addy EV, The intubation Laryngeal Mask. I. Development of a new device for intubation of the trachea. British Journal of anaesthesia 1997; 79: 699 – 703

Dr Arístides de Jesús Luna González

Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación.

Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Ambrosio Grillo" de Santiago de Cuba