HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1963 De Rosende-Alves Emplea injertos para shunt mesocava. 1967 Warren Emplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeño tamaño.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1970 Maillard Primera arterialización de hígado y shunt portocava. 1975 Bailey Redescubre la escleroterapia y reincorporación de la técnica al uso terapeutico actual. 1977 Sugiura y Futagawa Introducen la desvascularización esofagogástrica modificada, usando corte esofágico y esplenectomia.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1985 Millikan Efectua derivaciones esplenorenal central. 1986 Orloff Implanta la derivación portocava terminolateral como manejo de urgencia. 1989 Soutter Apoya en manejo de urgencia de las várices esofágicas.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 90´s Inicia la era de uso de TIPS .
HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.Porta Se forma por detrás del cuello de páncreas Unión de la mesentérica superior y de la esplénica. Mide 5 cm. Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte superior del canal anal.
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
9a causa de muerte en México. 4a causa de muerte en individuos de 25 a 45 años. STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA STDA e HP Se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA STDA e HP El 25% fallece por hemorragia dentro del primer año. 30% del total de pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirurgico. *Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HEMODINAMICA Presion en cuña suprahepáticas normal Presion en cuña suprahepáticas elevada CRONOLOGICA Aguda Crónica
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
FISIOPATOLOGICAS Aumento de resisitencia vascular Aumento en el flujo sanguineo EPIDEMIOLOGICA Frecuentes Esporádicas. HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HISTOLOGICAS Presinusoidal Sinusoidal Post-sinusoidal HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN 1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL 1a.- Extrahepática 1b.- Intrahepática 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL* 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL 3a..- Intrahepática 3b.- Extrahepática 3c.- Cardiacas 4.- Hiperreflujo
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION 1a.- 1b.- 2.- 3a.- 3b.-
HIPERTENSION PORTAL 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Neonatales Onfalitis neonatal Atresia congénita Sec. a estasis Secundaria a cirrosis Secundaria a deshidratación grave
HIPERTENSION PORTAL 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Hipercoagulabilidad Policitemia Trombocitosis Anticonceptivos orales Obstrucción mecánica Tumores Adenopatias periportales Adenopatías pancreatitis.
HIPERTENSION PORTAL (1) 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. INTRAHEPATICA. Fibrosis hepática congénita Cirrosis biliar primaria Infecciosas Esquistosomiasis Sarcoidosis
HIPERTENSION PORTAL (2) 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. INTRAHEPATICA. Esclerosis hepatoportal (HP-primaria) Padecimientos mieloproliferativos: Enf. Hodgkin Leucemia mieloide Toxicidad por arsénico
HIPERTENSION PORTAL 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
Cirrosis Degeneración grasa Hepatitis tóxica Enfermedad de Wilson
HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (1). Cirrosis: Nutricional Posnecrótica Biliar secundaria.
HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (2). Hemocromatosis Hepatitis Viral Alcoholica
HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (3). Sindrome de Budd Chiari Intrahepático con enfermedad venoclusiva Estados de hipercoagulabilidad
HIPERTENSION PORTAL 3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL EXTRAHEPATICA (1) Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava Sx Budd Chiari extrahepático
Traumatismos
HIPERTENSION PORTAL 3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL EXTRAHEPATICA (2) Neoplasias Hepáticas Renales y suprarrenales
Sepsis
HIPERTENSION PORTAL 3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL EXTRAHEPATICA
CAUSAS CARDIACAS Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardíaca congestiva
HIPERTENSION PORTAL 4.- Hipertensión portal por hiperaflujo
Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y: Vena porta Esplénica Mesentérica Esplenomegalia masiva
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplácnica al corazón derecho
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
La diferenciación diagnóstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medición de dos variables fisiológicas: Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg) Presión suprahepática enclavada.
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación esplacnica. V. gastrica izq. V. gastricas cortas V. esofágicas
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación venosa en general V. Intercostales V, diafragmáticas Comunicación con sistema ácigos.
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales hacia la circulación sistémica Comunicación con venas paraumbilicales.
HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
Historia clinica Exámen físico Pruebas de laboratorio Gabinete
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
GENERALMENTE CURSA SILENTE Ascitis Hiperesplenismo Várices esofágicas Encefalopatía hepática
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
ASCITIS
Obstrucción postsinusoidal Hipoalbuminemia Disminución de la presión osmótica.
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia Leucopenia menor de 4000/ml Trombocitopenia ? 100-000/ml
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
VARICES ESOFAGICAS:
Presión porta arriba de 12 mm Hg Erosión de mucosa esofágica ? Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la várice.
HIPERTENSION PORTAL
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO ENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteración de la función hepatocelular con: Somnolencia (sin alteración de la conciencia) Hipertonicidad Confusión Delirio Coma
HIPERTENSION PORTAL GABINETE
USG Y DOPPLER DUPLEX Biopsia de Hígado* Estudios c/medio de contraste Angiografía TAC Gamagrafia de hígado y bazo
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO ENDOSCOPIA CPRE
LABORATORIO Estimación indirecta de HP: análisis de ascitis*
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO
QUIRURUGICO ELECTIVO URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
Reposo Restricción sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs líquidos 1000 ml/24 hr Diuréticos Espironolactona 100mg/24 hrs Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO ENCEFALOPATIA HEPATICA
Reducción del ingreso de proteínas Limpieza intestinal para reducir la circulación enterohepática de urea y substancias aminogénicas Tratar parámetros reversibles
*Dependerá del estadio de la encefalopatía.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX
Paracentesis Infusión de liq. ascitico autógeno Derivación peritoneo-venosa
HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
Reemplazo de volúmen y control liquidos Escleroterapia Sonda de Sengstaken – Blakemore Lavado con soluciones frias ??? HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Medicamentos Propanolol 20 a 40 mg/24 h Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. Gluc CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min Somatostatina Prevención de encefalopatía (enemas)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1) Ligadura de las várices Sección del esófago Vigilar causas gástricas de sangrado.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Derivaciones Portosistémicas de urgencia: Shunt portocava termino-lateral Latero-lateral Mesocava con injerto en H.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO
DERIVACIONES SELECTIVAS DERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTAL CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO
Clasificación de Child Estimación del flujo portal Determinación enzimatica
HIPERTENSION PORTAL DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava término – lateral Shunt portocava látero – lateral Shunt mesocava en H
HIPERTENSION PORTAL PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transtorácicas Ligadura de várices Transección esofágica simple Transección esofágica con devasc. esofago-gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.
HIPERTENSION PORTAL PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transabdominales Devascularización esofago-gástrica, (Tanner) Cardiectomía y ligadura de las venas coronarias.
HIPERTENSION PORTAL DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal (Warren)
Shunt espleno-cava
HIPERTENSION PORTAL INDICACIONES PARA WARREN
Paciente no alcoholico Función hepática relativamente satisfactoria Estado general adecuado Hemorragia moderada
HIPERTENSION PORTAL CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA Pacientes que no se puede realizar derivación por trombosis de venas porta, mesentérica y esplénica. Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca Pacientes con función hepática razonablemente satisfactoria.
HIPERTENSION PORTAL CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
Presencia de hepatitis alcohólica aguda Coagulopatía que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulación
HIPERTENSION PORTAL CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
Patologías relacionadas de manera indirecta con la hepatopatía: IRA Sepsis Cardiopaatia intensa Enf. respiratoria grave
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO GABINETE Medición directa del gradiente de presión portal: Presión de vena porta intrahepática Presión cuneiforme capilar de vena hepática Presión intraesplénica Catéter de vena umbilical
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