Se realizó un estudio observacional descriptivo en 20 pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal en los servicios de hemodiálisis del ISMM " Dr. Luis Díaz Soto " y Hospital Militar " Dr Carlos J. Finlay " no tratados con Eritropoyetina recombinante humana, con el objetivo de conocer las alteraciones fundamentales que se producen en estos pacientes en el metabolismo del hierro.
Los indicadores evaluados fueron: concentración de hemoglobina, hematócrito, concentración hemoglobínica corpuscular media, conteo de reticulocitos, lámina de periferia, hierro sérico, capacidad total e índice de saturación de la transferrina y observación de los depósitos de hierro mediante la coloración con azul de Prusia en un medulograma, observándose alteraciones en las cifras de hemoglobina y hematócrito con valores disminuidos en la totalidad de los enfermos, el hierro sérico y el índice de saturación de la transferrina se encontraron bajos con depósitos de hierro depletados en el 55% de los pacientes estudiados. Las alteraciones más importantes del metabolismo férrico fueron el déficit absoluto de hierro y la anemia de los estados inflamatorios crónicos.
La insuficiencia renal crónica (IRC) es un estado clínico patológico caracterizado por ser la vía final común de múltiples enfermedades renales, ya sean primarias o secundarias, que producen un deterioro lento y progresivo de la capacidad de la función renal a causa de una lesión estructural renal irreversible presente durante un período largo de tiempo.
En los últimos 39 años, la hemodiálisis ha permitido mantener a miles de pacientes vivos, a pesar del fracaso total de la función de sus riñones.
Estos pacientes en diálisis crónica, sufren de manera inevitable una disminución del bienestar general, debido en parte a la anemia, que constituye un factor importante en la morbimortalidad de los pacientes urémicos.
El metabolismo del hierro ha sido estudiado por numerosos autores, pues el déficit de este elemento constituye la principal causa de anemia en el mundo.
El riñón también requiere hierro para los procesos metabólicos así que la deficiencia o exceso férrico puede provocar funciones alteradas de las células renales. El paciente en hemodiálisis pierde de 15 a 25 ml de sangre en cada diálisis, pérdidas adicionales se producen por sangramientos accidentales del acceso vascular, cirugía y sangramiento digestivo oculto .La pérdida acumulativa de hierro por estas razones es de 1 a 2 g por año, que puede exceder los 2 g y llegar en algunos casos hasta 6 u 8g.
Múltiples son los mecanismos que pueden contribuir a la etiopatogenia de la anemia en la IRC: es la disminución creciente de la producción de eritropoyetina por los riñones enfermos el principal factor; sin restar importancia a la deficiencia de hierro que constituye la causa primaria de resistencia a la terapia con la eritropoyetina humana recombinante (EPO-rh).
En la anemia del fallo renal crónico es el diagnóstico de la deficiencia de hierro el de mayor complejidad y existen dos grandes estados carenciales: el déficit absoluto y el déficit funcional de hierro.
Los indicadores más utilizados para descartar un déficit absoluto o funcional de hierro son: el índice de saturación de la transferrina y la ferritina sérica. Este último tiene una estrecha relación con el hierro en los tejidos evaluados por aspiraciones de médula ósea que constituye un método de excelente confiabilidad.
La frecuencia de los trastornos del metabolismo del hierro, la repercusión del déficit de este metal en los pacientes, al afectar su estado nutricional e inmunológico, así como el valor diagnóstico del estudio del metabolismo del hierro para aplicar una adecuada terapéutica hormonal han motivado la realización de este trabajo.
GENERAL:
Contribuir al conocimiento de las alteraciones fundamentales del metabolismo del hierro en los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis y no tratados con Eritropoyetina recombinante humana.
ESPECIFICOS:
- Determinar el comportamiento de los indicadores hematológicos generales y del metabolismo férrico en estos pacientes.
- Evaluar las reservas de hierro mediante la coloración azul de Prusia.
- Relacionar las variaciones del metabolismo férrico con el estado de las reservas de hierro en estos pacientes.
Aspecto de interés.
Medulograma (coloración Azul de Prusia)
Las láminas fueron clasificadas de la siguiente forma:
Escala:
O – Ausencia de hierro.
+1 – Ligera cantidad o manchas de hierro presentes en los . depósitos.
+2 – Difusa mancha de hierro presente en los depósitos.
+3 – Extensa mancha de hierro presente en los depósitos.
Las escalas +1 y +2 fueron consideradas como rango de. …. normalidad.
Aunque en la literatura científica se reconoce la utilidad de la ferritina sérica como marcador principal de los depósitos férricos en los pacientes hemodializados, tanto para el diagnóstico de los trastornos del metabolismo férrico como para el monitoreo de los depósitos durante la aplicación terapéutica de EPO-rh puede, sin embargo encontrarse un incremento no específico de sus niveles por hepatopatías, tumores, inflamaciones o infección activa y en presencia de otras enfermedades sistémicas por ser una proteína de fase aguda. Por lo que la observación y evaluación del hierro medular mediante la tinción azul de Prusia continúa considerándose como un patrón de referencia para el estudio de los depósitos férricos por su alta confiabilidad a pesar de ser un proceder traumático.
TABLA 1: INDICADORES HEMATOLÓGICOS DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS.
VARIABLES HEMATOLOGICAS | MEDIA | DS |
Hemoglobina (g/l) | 90.3 | 14.5 |
Hematócrito. | 0.28 | 0.04 |
C.H.C.M. (g/l) | 314 | 9.8 |
Conteo de reticulocitos (10-3) | 5.5 | 1.5 |
Fuente: Investigación.
TABLA 2: CARACTERISTICAS DEL METABOLISMO DEL HIERRO DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS.
VARIABLES HEMATOLOGICAS | MEDIA | DS |
Hierro sérico (m mol/l) Capacidad total (m mol/l) Saturación de la Transferrina | 9.2 44.5 0.18 | 3.7 13.4 0.07 |
Fuente: Investigación.
TABLA 3: ESTADO DE LOS DEPÓSITOS DE HIERRO SEGÚN COLORACION AZUL DE PRUSIA.
DEPÓSITOS DE HIERRO | No. | % | |
PRESENTE | Ligera mancha de hierro (+1) | 2 | 10 |
Difusa mancha de hierro (+2) | 2 | 10 | |
Extensa mancha de hierro (+3) | 5 | 25 | |
AUSENTE | 11 | 55 | |
TOTAL | 20 | 100 | |
Fuente: Investigación
TABLA 4:INDICE DE SATURACIÓN DE TRANSFERRINA SEGÚN DEPÓSITOS DE HIERRO POR TINCIÓN AZUL DE PRUSIA.
INDICADOR | DEPÓSITOS DE HIERRO | |||||||
Ausente | Presente | |||||||
Ligero | Difuso | Extenso | ||||||
No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
IST disminuido. | 9 | 81.8 | – | – | – | – | 3 | 33.4 |
IST normal. | 2 | 18.2 | 2 | 22.2 | 2 | 22.2 | 2 | 22.2 |
IST Aumentado. | – | – | – | – | – | – | – | – |
Total | 11 | 100 | 2 | 22.2 | 2 | 22.2 | 5 | 55.6 |
Fuente Investigación
En el estudio se muestra una excelente correlación estadística del IST con la evaluación de los depósitos férricos medulares mediante la coloración de azul de Prusia (r=0.779 p<0.001) por lo que es ampliamente aceptado como el marcador periférico más adecuado para evaluar el déficit de hierro en la IRC conjuntamente con el hierro de reserva, el resto de las variables que se correlacionaron con los depósitos de hierro medulares resultaron no significativo.
- Las alteraciones fundamentales del metabolismo del hierro encontradas en estos pacientes fueron el déficit absoluto seguido de la anemia de los estados inflamatorios crónicos.
- Se comprobó mediante los exámenes hematológicos generales la existencia de una anemia normocrómica en los pacientes, asociado con hierro sérico e índice de saturación de la transferrina disminuidos.
- En la mayoría de los pacientes estudiados se observó una depleción importante de los depósitos de hierro, evidenciada con el método de la tinción azul de Prusia.
- Hubo una adecuada correlación entre el estado de los depósitos medulares clasificados y el índice de saturación de la transferrina no así con el resto de los marcadores periféricos del metabolismo del hierro estudiado.
Dada la frecuencia del déficit de hierro encontrado en el estudio y su repercusión en la respuesta al tratamiento con eritropoyetina recombinante humana se recomienda realizar el estudio del metabolismo férrico a estos pacientes antes de la administración de la terapia hormonal.
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Autora:
Dra. Yanisei Díaz Ferrer
Coautora:
Dra. Olga M. Cala Rizo
SANTIAGO DE CUBA
2002