Rol del odontólogo en el diagnóstico precoz del pénfigo vulgar. Reporte de un caso (página 2)

MANIFESTACIONES ORALES.

Las lesiones orales en lengua, mucosa bucal, paladar blando, labios y encía, suelen preceder a las lesiones cutáneas y aparecen en la mayoría de los pacientes, incluso pueden permanecer confinadas exclusivamente en la mucosa oral durante largos periodos de tiempo (Naldi et al. 1993). Las lesiones orales únicas o múltiples, son el primer signo de la enfermedad en un 90% a 100% de los casos, y afecta cualquier zona de la cavidad oral. La piel y otras mucosas son afectadas en alrededor del 60% y el 15 %, respectivamente (Williams 1989), como son: tórax, extremidades, cara, cuello, manos, pies, abdomen, espalda y uñas (Gorsky 1994).

Las lesiones orales raramente se encuentran en fase de ampollas debido a que se rompen rápidamente, dejando áreas ulceradas con desprendimiento del epitelio con dificultad para la cicatrización, dando lugar a lesiones hemorrágicas muy dolorosas con tendencia a la sobreinfección (Calebotta et al. 1999), que se acompañan de dificultad para la alimentación y halitosis. El levantamiento del epitelio por el frotamiento de la piel o mucosa se denomina Signo de Nikolsky, característico y patognomónico de los pénfigos, implicando la formación de la ampolla y úlcera al mínimo roce (Hameed et al. 1999). Este signo se obtiene al aplicar presión lateral sobre la piel de aspecto normal a un centímetro de distancia de una ampolla o erosión, o también halando el techo roto de una erosión, ésta se extiende fácilmente hacia la piel sana (Mutasim 1993).

En ocasiones se observa un tipo de gingivitis erosiva o descamativa como manifestación del pénfigo vulgar. La gingivitis descamativa crónica es una manifestación gingival inespecífica de una variedad de trastornos sistémicos en los que se incluyen las dermatosis como: el liquen plano, pénfigo cicatrizal, pénfigo vulgar y pénfigoide benigno de las mucosas.

Clínicamente, la gingivitis descamativa crónica se caracteriza por un enrojecimiento intenso y descamación del epitelio superficial, ulceración y pueden o no estar presentes lesiones de tipo vesícoampollares, cuya gravedad puede presentarse de leve a severa (Scully et al. 1997, Carranza et al. 1998). La gingivitis descamativa se observa con frecuencia en los pacientes con pénfigo vulgar, en un alto porcentaje, que oscila entre 41.6% y el 100 % (Carranza et al. 1998).

El odontólogo desempeña un papel fundamental en el diagnóstico precoz del pénfigo vulgar, ya que la cavidad oral suele presentar los primeros signos y síntomas de esta patología. Por lo tanto, es importante que el odontólogo general esté relacionado con las características clínicas de la enfermedad y junto con el estomatólogo y dermatólogo, ayuden al paciente a mejorar el cuadro clínico y establecer el tratamiento adecuado e individualizado, para de esta manera lograr un mejor pronóstico.

Por lo general, las lesiones bucales son más resistentes al tratamiento que las cutáneas. Para el tratamiento de las lesiones descamativas, es indispensable la aplicación de esteroides tópicos, la utilización de colutorios y anestésicos, así como la reducción al mínimo de todos los factores irritativos locales, principalmente el mantenimiento de una rigurosa higiene bucal.

Diagnóstico diferencial Penfigoide cicatrizal, penfigoide ampolloso, enfermedad por depósito de Inmunoglobulina A, epidermolisis bullosa adquirida, lupus eritematoso diseminado ampolloso, eritema exudativo multiforme, liquen plano ampolloso, dermatitis herpetiforme, estomatitis ulcerativa crónica, liquen penfigoide, impétigo y reacciones alérgicas (Laskaris et al. 1981, Nisengard 1996, Laskaris et al. 1988).

REPORTE DE UN CASO.

Paciente femenino de 48 años de edad, procedente del estado Mérida, quien acudió a la consulta de Clínica Integral del Adulto II, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, manifestando ardor y sangramiento en las encías con dificultad para comer.

A la anamnesis refirió haber sido diagnosticada con pénfigo vulgar en el año 2001, en el Hospital Universitario de los Andes, Mérida, Venezuela. Al revisar la historia médica en dicho hospital, se reportó que la paciente tenía lesiones múltiples vesiculares y maculopapulosas de diámetro entre 0.5 y 2 cm, generalizadas, en el nivel del tórax, región periorbitaria, dedos de las manos, periné y labios mayores de la vagina. En las fosas nasales se observaron lesiones costrosas y purulentas y en cavidad oral, lesiones descamativas tanto en la lengua como en el paladar y en la encía.

En el estudio anatomopatológico, los cortes histológicos mostraron fragmentos de piel, con la epidermis alterada por la presencia de hendiduras y ampollas de ubicación supra basal, con áreas de espongiosis y zonas de denudación. En el piso de las ampollas se observó crecimiento ascendente irregular de papilas, tapizadas por una sola hilera de células basales. En las superficies denudadas, las capas de las células básales permanecieron unidas a la epidermis.

En la dermis papilar se encontró infiltrado de eosinófilos (Fig.1 y 2).

Al examen clínico oral se observó la mucosa oral ligeramente eritematosa. La encía marginal, papilar e insertada con áreas denudadas, desprovistas de epitelio, alternadas con áreas cubiertas de restos necróticos (Fig. 3, 4, 5 y 6). En la zona de los carrillos presentó lesiones erosivas extensas dolorosas, con áreas de ulceración y descamación del epitelio. Fisura en ambos carrillos en la línea de la oclusión (Fig. 7).

El dolor intenso provocó incapacidad para realizar la higiene bucal, dificultad para la masticación, deglución y fonación. El Signo de Nikolsky resultó positivo.

Fig. 1. Piel con hendidura y separación suprabasal, con áreas de espongiosis y denudación, correspondiente a pénfigo vulgar.

Fig. 2. Piel con hendidura y separación suprabasal, con áreas de espongiosis y denudación, correspondiente a pénfigo vulgar. Detalle.

Fig. 3. Desprendimiento del epitelio en la encía marginal e insertada. Gingivitis descamativa crónica. Maxilar superior.

Fig. 4. Desprendimiento del epitelio en la encía marginal e insertada. Gingivitis descamativa crónica. Maxilar inferior.

Fig. 5. Zona eritematosa en el margen gingival. Gingivitis descamativa crónica.

Fig. 6. Zona eritematosa en el margen gingival. Gingivitis descamativa crónica.

Se procedió a realizar interconsulta con el dermatólogo, observándose lesiones cutáneas generalizadas. El dermatólogo indicó: azatioprina 180 mg, derain local, fluconazol 150 mg y prednisona 100 mg por día, disminuyéndose la dosis de esta última hasta llegar a 5 mg.

Fig. 7. Lesión en la mucosa del carrillo, en la línea de oclusión.

Se reforzó la higiene bucal para controlar la placa bacteriana por medio de la técnica de cepillado dental con el uso de un cepillo de cerdas blandas, enjuagues bucales con peróxido de hidrógeno al 3% diluido en agua, dos veces al día, alternados con enjuagues bucales de Gencivol® (compuesto) diluido en agua y Halcicomb® (crema), dos veces al día por quince días. Se realizó tartrectomía manual y se establecieron controles de mantenimiento semanales.

Al cabo de quince días, se observó mejoría en el área de la encía y mucosa alveolar, más no en el área de los carrillos. En cada cita, se procedió a realizar raspados y alisados radiculares, hasta completar los cuatro cuadrantes. Posteriormente se estableció un régimen de mantenimiento cada mes. Al cabo de tres meses desaparecieron las lesiones orales.

DISCUSIÓN.

Laskaris (1988) y Scully et al. (1999) reportan que el pénfigo vulgar prevalece en adultos entre la cuarta y sexta década de la vida y raramente es encontrado en personas jóvenes y en infantes. Algunos autores como (Hahn et al. 2000, Regezzi 2000) refieren que esta entidad no tiene predilección por el sexo; sin embargo, Raghoebar et al. (1991) y Scully et al.

(1999) mantienen que mayormente se presenta en mujeres. Anteriormente se describía casi exclusivamente en judíos (AAP 2003), actualmente se encuentra documentada entre todos los grupos étnicos (Hahn et al. 2000, Regezzi 2000). La mayoría de los autores consultados coinciden que las lesiones de la mucosa bucal, preceden a las lesiones cutáneas (Korman 2000, Caballero 2000, Anhalt et al. 2001).

Por tal razón se debe realizar un minucioso examen bucal y clínico, aunque el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse mediante un estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico. La citología ayuda al diagnóstico, pero no excluye la realización de la biopsia. Se debe imponer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades vesículo-ampollosas (Yih Wy et al. 1998. Rinaggio et al. 1999).

CONCLUSIONES.

Se concluye que la paciente presentó una gingivitis descamativa crónica, así como también lesiones orales como manifestación de pénfigo vulgar, determinado éste a través del estudio histopatológico.

A los tres meses del tratamiento odontológico, la paciente presentó mejoría en las lesiones orales.

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Liliana Burguera G.¹, Melina Ruiz A.¹, Susana Arteaga A.¹ 1. Cátedra de Periodoncia. Grupo de Investigaciones Biopatológicas de la Facultad de Odontología (G.I.B.F.O). Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela. Código postal: 5101. E-mail: , ,

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