Si en este momento hacemos una radiografía de tórax, ésta puede resultar normal o bien mostrar alguno de los componentes del llamado complejo primario. Clásicamente este consiste en una lesión parenquimatosa, que adopta la forma de un pequeño infiltrado de tipo neumónico o bronconeumónico, lo que constituye el foco primario, y un aumento de tamaño de los ganglios hiliares y mediastínicos del mismo lado. Es recomendable pedir siempre una radiografía lateral, además de la póstero-anterior, para la mejor visualización de las adenopatías del mediastino.
Es muy infrecuente que el infiltrado primario progrese, excepcionalmente puede excavarse, determinando una pequeña cavidad de paredes finas . En cambio, no es inusual que aparezca un pequeño derrame pleural en el lado afectado.
Debemos tener presente que el complejo primario, en casos mas bien raros, puede manifestarse con focos múltiples en uno o ambos pulmones y que, debido a peculiares patrones del drenaje linfático, las infecciones que comprometen al pulmón izquierdo pueden acompañarse de adenopatías mediastínicas bilaterales. Mas raro es aún que el foco parenquimatoso aparezca como unido a los ganglios hiliares por tractos linfáticos visibles a los rayos X, dando la imagen llamada " en palanqueta", con su doble componente parenquimatoso y ganglionar, característicos del complejo de Gohn.
Aunque todos los niños que se infectan desarrollan un complejo primario, la mayor parte de las veces éste no tiene expresión radiológica definida o solo se manifiesta por alguno de sus elementos. El compromiso ganglionar es el que se evidencia con mas frecuencia, aunque puede ser difícil de interpretar, dadas las grandes variaciones que tienen las imágenes hiliares normales en los niños.
Infortunadamente, la bacteriología tampoco ayuda mucho al diagnostico de la tuberculosis infantil. Se trata de lesiones generalmente cerradas, con escasas poblaciones bacilares, en pacientes que tienen poca o ninguna expectoración .Mas del 95% de las tuberculosis en la infancia tienen baciloscopías negativas, de modo que el diagnostico sólo logra confirmarse bacteriológicamente en una minoría de los casos, y esto solamente cuando se recurre a los cultivos de expectoración o del contenido gástrico. Según la acuosidad de la búsqueda, la positividad de los cultivos puede oscilar desde el 10 hasta mas del 50%.
La reacción de tuberculina (PPD) puede ser muy útil como complemento del diagnostico de la tuberculosis infantil. Desgraciadamente en los países donde existen amplios programas de vacunación BCG, pierde gran parte de su valor diagnostico. Por otra parte, debemos tener presente que el PPD puede ser negativo hasta en un 10 a 20 % de las tuberculosis comprobadas, por lo menos en las primeras semanas de la enfermedad. Esta proporción puede ser mayor en las formas graves, en los lactantes, que pueden tener un PPD negativo hasta en un 50% de los casos, en presencia de desnutrición severa, cuando median otras enfermedades anergizantes, especialmente virales, y tratamientos que deprimen la inmunidad celular como los coticoesteroides y, desde luego, en el período de latencia que media entre la infección y la conversión tuberculínica.
DIAGNOSTICO DE LA PRIMOINFECCION EN EL NIÑO
- Antecedentes de exposición a caso contagioso
- Conversión tuberculínica (PPD)
- Manifestaciones sistemáticas inespecíficas (fiebre)
- Síntomas respiratorios (tos, expectoración)
- Radiología. Complejo primario.
- Bacteriología positiva ( baciloscopías y cultivos).
Otro factor que disminuye la utilidad diagnostica de la reacción de tuberculina es la existencia de zonas geográficas, especialmente en regiones tropicales y subtropicales, con alta prevalencia de microbacterias no tuberculosas (MNT) en el ambiente, las cuales al infectar a sujetos normales, determinan reacciones cruzadas falsamente positivas al PPD.
A pesar de estas limitaciones, tanto en países con muchas MNT ambientales,
Como cuando el niño ha sido vacunado anteriormente con BCG, un PPD francamente positivo, digamos con una induración superior a 14 mm, especialmente si se trata de un contacto o han mediado varios años desde la ultima vacunación, es mas probable que sea debido a infección por el microbacterio tuberculoso. Por otra parte, una reacción negativa, frente a un cuadro clínico o radiológico sospechoso, tiende a alejar el diagnostico de tuberculosis activa.
Aunque habitualmente se estima que induraciones menores que 8 mm no debieran ser consideradas como significativas, en ausencia de vacunación BCG, cualesquiera reacción de 5 mm o mas debe ser valorada, especialmente frente a un cuadro clínico compatible, en niños menores de 6 años de edad, en contactos de enfermos bacilíferos y en niños desnutridos o inmunocomprometidos. Por cierto que un PPD positivo en un niño menor de 4 años, no vacunado, basta para hacer el diagnostico de primoinfección activa, aparente o inaparente, ya que se estima que está dentro del período dentro del cual no ha tenido tiempo de controlar totalmente la infección.
Vemos lo difícil que es el diagnostico de la tuberculosis en el niño. Los síntomas clínicos y la radiología son inespecíficos, la tuberculina es equívoca, especialmente en países con extensos programas de vacunación BCG o alta prevalencia de MNT en el ambiente, y la bacteriología es de pobre rendimiento.
Solo la sospecha del clínico con experiencia, la valoración de un cuadro pulmonar que se prolonga, de una imagen radiológica que se extiende mas allá de los plazos habituales para una neumonitis corriente y, muy especialmente, los antecedentes epidemiológicos o de exposición a un caso contagioso, pueden orientar.
Con la aplicación de estos criterios diagnósticos tan inespecíficos, se han podido observar dos fenómenos opuestos. Cuando la tuberculosis infantil era frecuente, los pediatras la tenían siempre presente y el diagnostico se hacia en muchas ocasiones de mas. Ahora que la prevalencia de esta forma de tuberculosis ha ido decreciendo, tanto los pediatras, como los médicos generales, tienden ha hacer el diagnostico de menos. Cada vez piensan menos en esta enfermedad frente a cuadros clínicos y radiológicos atípicos, que hasta hace poco hubieran sido considerados como característicos hasta por el menos avezado. Lo mismo esta ocurriendo, por lo demás, con el diagnostico de la tuberculosis del adulto.
En la practica, la mayoría de los casos de primoinfección en el niño son identificados al encontrar lesiones radiológicas sugerentes, en contactos de tuberculosos activos. El estudio de los niños que conviven con un enfermo tuberculoso con baciloscopias positivas demuestra que alrededor del 50% de ellos ya han sido infectados con el bacilo de Koch y que, al momento del diagnostico del caso índice, entre el 3 al 4% ya están enfermos.
Hay que pensar en la posibilidad de tuberculosis en todos los cuadros febriles prolongados, en las neumopatías aparentemente bacterianas o virales que se arrastran mas allá de los plazos esperados, en los casos de tos y expectoración de varias semanas de evolución, y en las adenopatías hiliomediastínicas acompañadas o no de síndromes de compresión traqueobronquial.
El diagnostico de la tuberculosis infantil promete beneficiarse en forma especial con los nuevos métodos inmunológicos y con las sondas genéticas.
La tuberculosis infantil puede ser clasificada en cuatro tipos principales que son :
- Tuberculosis inaparente. Es la que se presenta en un niño menor de 4 años que no habiendo sido vacunado con BCG, tiene un PPD positivo, sin manifestaciones clínicas o radiológicas demostrables de enfermedad.
- Complejo primario simple. Es lo que hemos considerado de preferencia hasta ahora.
- Primoinfección progresiva. Incluye tanto la progresión del foco primario, como sus diseminaciones linfo-hematógenas precoces.
- Tuberculosis secundarias o de tipo adulto. Comprende tanto las formas pulmonares como las extrapulmonares, cuya frecuencia relativa ha ido aumentando, tanto en el niño como en el adulto, al ir disminuyendo la prevalencia de la localización pulmonar.
Hasta aquí nos hemos referido solo a las manifestaciones mas frecuentes de la primera infección cuando tiene lugar en un niño. Cabe mencionar que a medida que el primer encuentro con el bacilo tuberculoso se efectúa en edades mas tardías, en el adolescente, en el adulto joven, e incluso en viejos que viven confinados en ambientes cerrados ( como hogares de ancianos ), las sombras radiológicas de la primoinfección pueden no parecerse en nada a las que hemos descrito hasta ahora, pudiendo ser indistinguibles de las lesiones características de la llamada tuberculosis de tipo adulto.
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL
-Tuberculosis inaparente
-Primoinfección simple
-Primoinfección progresiva y diseminaciones precoces.
-Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares.
El pronostico de la primoinfección es habitualmente bueno en el niño, especialmente en las llamadas edades favorables, es decir entre los 6 y los 14 años. La gran mayoría de los casos hace una forma de tuberculosis inaparente, o un complejo primario simple, de curso evolutivo bastante benigno aun sin tratamiento.
El complejo primario, tanto si sigue un curso subclínico, como cuando es diagnosticado, tiende a la regresión completa en el curso de pocos meses, dejando frecuentemente calcificaciones parenquimatosas, hiliares o paratraqueales, como una rubrica indeleble del paso de la enfermedad. Las calcificaciones empiezan a ser visibles a los rayos X generalmente después de transcurrido el año de la primoinfección
Con una frecuencia difícil de establecer, la infección primaria o alguna de sus siembras orgánicas, mantiene un centro caseoso con bacilos tuberculosos latentes, durante toda la vida.
En el foco original, especialmente en la adolescencia, puede persistir algún grado de inflamación crónica, creciendo lentamente por oposición de pequeños brotes concéntricos de activación, dando un aspecto de telas de cebolla al corte, hasta constituir el tuberculoma clásico de adulto.
Por cierto que la quimioterapia acorta notablemente estas distintas evoluciones y disminuye significativamente la cuantía y gravedad de las lesiones residuales.
En un pequeño porcentaje de casos, especialmente en el niño pequeño, la enfermedad se disemina precozmente, determinando las temibles siembras linfo-hematógenas de la tuberculosis. Cuando la infección ocurre durante los 2 primeros años de vida, un 10% o mas de los niños pueden hacer una meningitis tuberculosa o una diseminación miliar. El peligro de desarrollar formas hematógenas graves sigue siendo significativo durante los primeros 2 o 4 años de vida, dependiendo de las condiciones nutritivas. De hecho las tasas mas altas de mortalidad por tuberculosis infantil ocurren entre los 0 y 4 años de edad.
Sin embargo, la primoinfección tuberculosa puede diseminarse en cualquier edad, produciendo siembras hematógenas posprimarias precoces, que van desde la tuberculosis de las serosas o de los ganglios, hasta las diseminaciones miliares y la meningitis tuberculosa.
El manejo de la tuberculosis en el niño no difiere en nada del tratamiento de la enfermedad en el adulto; la única posible excepción sería la necesidad de agregar corticoesteroides cuando hay ganglios inflamados que comprimen un bronquio y amenazan con obstruirlo. En general, puede decirse que el bacilo tuberculoso no distingue si esta en el pulmón de un niño o en el de un adulto; las drogas lo destruyen igualmente. Y, aunque la respuesta inmunológica a distintas edades puede variar, no lo hace en forma significativa como para cambiar los resultados de la quimioterapia.
BIBLIOGRAFÍA: MEDICINA PREVENTIVA
IMSS
CENTRO DE SALUD
CLINICA DEL MAGISTERIO
DESARROLLADO POR :
SANTIAGO ALVAREZ C.
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