Indice1. Introducción3. Incidencia4. Examen físico5. Estudios diagnósticos6. Tratamiento quirúrgico7. Intususcepcion post operatoria
La intususcepción es una causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y preescolares; en 1674 Paul Barbatte de Ámsterdam la describió por primera vez. En 1871 Jonathan Hutchinson practicó la primera operación con éxito para la intususcepción, en un niño de dos años de edad. En 1876 Harold Hirschsprung, describió un abordaje sistemático para la reducción hidrostática de la invaginación. En EE. UU., Ravitch popularizó la reducción con enema de bario para este problema. Su monografía de 1959 que revisa todos los aspectos de la intususcepción, sigue siendo un clásico y material de constante consulta.
La intususcepción es la invaginación de una porción del intestino en sí mismo. La porción proximal del intestino es traccionada hacia el intestino distal por la actividad peristáltica. El mesenterio del intestino proximal también es traccionado hacia el intestino distal, siendo angulado y comprimido, esto ocasiona obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal. Si no es tratado oportunamente, este edema provocará obstrucción arterial y gangrena de la pared intestinal proximal. La mayor parte de las intususcepciones son ileocólicas, empezando cerca de la válvula ileocecal, con íleon distal traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se puede presentar intususcepción ileoileal y colococólica. Es poco común encontrar un punto guía específico con intususcepción ileocólica. Después de la reducción, generalmente se presenta engrosamiento marcado de la pared intestinal a nivel del íleon distal. Aunque parte del engrosamiento es causado por edema secundario a la obstrucción venosa, se presenta hipertrofia importante del tejido linfoide, el cual es abundante en la pared intestinal. Se ha sugerido que los adenovirus y rotavirus son los responsables de esta hipertrofia. Si existe engrosamiento de la pared intestinal esto serviría como punto guía para la invaginación. Los ganglios linfáticos mesentéricos del íleon terminal también están muy aumentados de tamaño después de la reducción, pero esto probablemente es un fenómeno secundario y no causal. Se puede identificar un punto guía específico en aproximadamente el 5% de los pacientes, más comúnmente en las invaginaciones ileoileales. Un divertículo de Meckel es el punto guía más común. Otros incluyen los pólipos, las duplicaciones intestinales, los linfomas, la hemorragia submucosa secundaria a púrpura de Henoch y los hemangiomas. En los niños mayores un linfosarcoma puede ser el origen de la intususcepción. Los niños con fibrosis quística, también pueden presentar intususcepción secundaria a heces espesas en el íleon terminal. La edad promedio de presentación en estos niños es de 9 años.
La intususcepción se presenta más comúnmente durante el primer año de vida. La mayor incidencia ocurre en lactantes entre 5 y 10 meses de edad. Con un predominio masculino (relación 4:1, hombres, mujeres). La incidencia varía de 1,5- 4 por 1000 nacimientos vivos.
Cuadro clínico El paciente típico con una intususcepción, es un lactante, robusto, sano, que súbitamente empieza a gritar y lleva las piernas al abdomen. Después de varios minutos termina el ataque, y el lactante parece normal, reasumiendo la actividad previa a la crisis, por lo regular los ataques se presentan cada 10-15 minutos y son bastante dramáticos. En forma temprana, el lactante puede expulsar heces normales. Por último los padres notan heces mucoides, pequeñas, y rojas oscuras, frecuentemente descriptas como "jalea de grosellas". El vómito se puede presentar de manera temprana y generalmente se trata de alimentos no digeridos. Al continuar los ataques, el vómito se hace bilioso. Algunos niños se vuelven muy letárgicos entre los ataques y pueden aparecer somnolientos, en algunos casos se pueden presentar con convulsiones tónico clónicas generalizadas.
Generalmente los signos vitales del niño son normales, en la evolución temprana de la enfermedad. Durante los episodios de dolor se pueden escuchar ruidos hiperperistálticos (Aumento del sonido normal intestinal). Se puede palpar una masa abdominal en "forma de salchicha". La punta de la intususcepción, así como el moco teñido de sangre, se pueden detectar en el examen rectal. En algunos pacientes el examen del ano puede revelar, prolapso de la cabeza de la invaginación.. Si el proceso obstructivo ha sido prolongado , se presentará deshidratación y Bacteremia, ocasionando taquicardia y fiebre. Ocasionalmente el niño puede presentar choque hipovolémico franco.
Las radiografías del abdomen en posición supina y erecta pueden mostrar un patrón de gas intestinal inespecífico, un cuadrante inferior derecho con gas, o un hallazgo consistente con obstrucción intestinal, es decir, asas dilatadas del intestino y/o niveles hidroaéreos. El examen ultrasonográfico del abdomen se usa en algunos centros médicos para valorar un niño con una posible intususcepción. El patrón ultrasonográfico de la intususcepción fue reportado por primera vez en 1977, desde entonces numerosos estudios han descripto los hallazgos de una lesión en diana (tiro al blanco) se observa en cortes transversos y consiste en dos anillos de baja ecogenicidad, separadas por un anillo hiperecóico; se ha descripto otro signo ecográfico, un "pseudorriñón", este se observa en los cortes longitudinales y aparecen como capas hiperecóicas e hipoecóicas superpuestas, este patrón presenta paredes edematosas en la intususcepción. En un gran estudio prospectivo 426 casos, se demostró una sensibilidad y especificidad del 100%, aunque la ultrasonografía es muy exacta, su uso se debe limitar a los casos en los cuales el índice de sospecha es bajo. Si un lactante presenta los ataques típicos de dolor y expulsa heces semejantes a la jalea de grosellas se debe proceder inmediatamente a un enema con bario y no perder tiempo valioso con la ultrasonografía. El enema con bario es el elemento principal del diagnóstico, en la mayor parte de los centros médicos; se han informado pocas complicaciones, siempre y cuando se sigan ciertos lineamientos. Un signo de resorte enrollado es diagnóstico de intususcepción.
Manejo: Una vez se sospecha el diagnóstico de intususcepción se introduce una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. Se inicia tratamiento con líquidos intravenosos. Se administran antibióticos si el diagnóstico es bastante claro o si el niño ha estado sintomático por más de 24 horas. Se realizan exámenes de laboratorio, cuadro hemático, medición de electrolitos séricos, y reserva de sangre. Si el niño está estable y no tiene signos de peritonitis, se practica enema con bario, dicho examen es diagnóstico y puede ser terapéutico. La sedación del lactante es útil durante el intento de reducción. Se introduce una sonda rectal lubricada o sonda de Foley hasta el recto y se mantiene en su lugar, juntando firmemente los glúteos con cinta adhesiva y se restringe al niño. Se permite que el bario corra hasta el recto desde una altura de 90 cms por encima del paciente. Se observa el llenado intestinal mediante fluoroscopia. Se continúa la presión hidrostática constante, mientras se presente la reducción. Si delineación del bario continua sin cambios durante 10 minutos, se permite que drene el bario. Este procedimiento se puede repetir por segunda y tercera vez. No se debe manipular el abdomen durante el intento de reducción hidrostática. Es típico que la reducción de regreso al área de la válvula ileocecal sea bastante sencilla. Por lo general se presenta un retardo en ese punto hasta que se observa un flujo de bario hacia el intestino delgado distal. La tasa de éxito reportado para la reducción hidrostática varía de 42-80%. La administración de glucagón no es útil como un auxiliar en la reducción de una intususcepción. Se ha utilizado extensamente la reducción neumática en China, con una tasa de éxito de más del 90%. El procedimiento se monitoriza fluoroscópicamente, al insuflar aire en el recto, la presión aérea máxima segura es 80 mmHg, para lactantes menores , y 110 a 120 mmHg para lactantes mayores. La reducción con aire requiere más tiempo que la reducción con bario. Se han informado perforaciones con neumoperitoneo masivo que causa compromiso ventilatorio, se debe tratar con drenaje del aire libre con aguja # 18 y laparotomía. Si se logra una reducción completa, ya sea mediante presión hidrostática o por medios neumáticos, se hospitaliza al niño para observación. Se inicia una dieta líquida. Generalmente se da de alta al niño a las 24 horas.
Se requiere laparotomía en los niños con signos de choque o peritonitis y en los que se obtiene reducción neumática o hidrostática incompletas. La preparación preoperatoria requiere reanimación con líquidos, antibióticos intravenosos y transfusión sanguínea, si están indicados. Se practica una incisión transversa supraumbilical, se aplica presión suave sobre la masa para reducir el edema. Se da masaje al intestino afectado para colocarlo en su posición normal. Para evitar dañar el tejido intestinal nunca se debe traccionar a parte los segmentos intestinales proximal y distal. Se requiere resección y anastomosis término-terminal, si no se puede lograr la reducción manual o si el intestino reducido presenta gangrena.
Pronostico: Se ha reportado una tasa de recurrencia de 8-12 %, lo anterior se presenta más comúnmente después de reducción hidrostática. El manejo de un niño con una intususcepción recurrente se debe individualizar. Es aceptable intentar repetir el enema de bario, ya que con poca frecuencia se presenta un origen específico. Se practica intervención quirúrgica en la primera recurrencia en un niño mayor, debido a una incidencia mayor de tumores del intestino delgado en este grupo de edad. Con la detección temprana de una intususcepción y el tratamiento apropiado, la tasa de mortalidad debe ser cero.
7. Intususcepcion post operatoria
Se debe considerar la intususcepción post operatoria en el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal post operatoria temprana. Por lo regular estos niños presentan un retorno inicial de la función digestiva seguido por distensión abdominal, emesis biliar e irritabilidad. Las radiografías abdominales muestran un patrón obstructivo. Generalmente un enema con bario no es útil, debido a que la mayoría de estas lesiones se localiza en el íleon o yeyuno. En la mayor parte de4 los casos es posible la reducción manual durante la intervención.
Autor:
Dr. Javier Antonio Riaño Dussan.
Cirujano pediatra. Universidad Nacional De Colombia. Para Roxana, su presencia, estímulo y amor, las mayores bendiciones del Todopoderoso