1. Anemia aplástica constitucional
1.1 Anemia de Fanconi: enfermedad autosómica recesiva, que se caracteriza por la presencia de malformaciones congénitas, pancitopenia progresiva y un incremento en el riesgo de malignidad. Los cromosomas en la anemia de Fanconi son peculiarmente susceptibles a agentes de unión cruzada al DNA, lo cual constituye la base para su diagnóstico.
El fenotipo característico de un paciente con anemia de Fanconi incluye talla baja, manchas en café con leche, malformaciones del dedo pulgar y el radio, y alteraciones estructurales de las vías urinarias. Varios defectos genéticos han sido propuestos como etiología de la anemia de Fanconi, todos ellos relacionados con la respuesta celular al daño del DNA, entre estos se destacan FANCA, BECA1, ATM y NBSI.
1.2 Disqueratosis congénita: esta entidad se caracteriza por la presencia de leucoplaquia de membranas mucosas, uñas distróficas, hiperpigmentación reticular, y el desarrollo de anemia aplástica durante la niñez. Esta enfermedad se hereda usualmente ligada al cromosoma X por una mutación en el gen DKC1, no obstante, se han reportado casos raros con herencia autosómica dominante.
1.3 Síndrome de Schwachman-Diamond: este síndrome se manifiesta por insuficiencia pancreática y esteatorrea. Todos los pacientes presentan neutropenia, y cerca de la mitad manifiestan granulocitopenia y trombocitopenia. Estos pacientes con bicitopenia, o tricitopenia tienen mayor riesgo de desarrollar leucemia mielogénica.
2. Anemia aplástica iatrogénica y relacionada con drogas
Muchos medicamentos, especialmente drogas quimioterapéuticas tienen como principal evento adverso la supresión de la médula ósea, dichos efectos son dosis-dependientes y pueden ocurrir en todos los pacientes. En otros casos son reacciones idiosincráticas raras e independientes de la dosis.
Una mención especial merece el cloramfenicol, pues la incidencia real de anemia aplastica parece se mucho menor de lo que se ha temido y en estudios poblacionales el riesgo absoluto parece ser extremadamente bajo. Pese a esto, la disponibilidad de medicamentos más nuevos y seguros como las cefalosporinas de tercera generación han limitado la utilización de cloramfenicol en la actualidad.
En la tabla 1 se enumeran los fármacos que han sido relacionados con la aparición de anemia aplastíca, téngase en cuenta que algunos de ellos son frecuentemente usados en la práctica diaria.
Tabla 1. Medicamentos asociados con anemia aplástica
Frecuentes | |
Fármacos citotóxicos utilizados en la quimioterapia del cáncer | Agentes alkilantes Antimetabolitos Antimitóticos |
Raros | |
Antibióticos | Cloramfenicol |
Antiprotozoarios | Cloroquina Quinacrina Mepacrina |
AINES | Fenilbutazona Indometacina Ibuprofeno Sulindac Aspirina |
Anticonvulsivantes | Hidantoínas Carbamazepina Fenacemida Felbamate |
Sulfonamidas (incluyendo antibióticos, antitiroideos, antidiabéticos, y diuréticos) | Metimazol Metiltiouracilo Propiltiouracilo Tolbutamida Clorpropamida Acetazolamida Matazolamida |
Antihistamínicos | Cimetidina Clorfeniramina |
Otros | D-Penicilamina Estrógenos |
Muy raros | |
Antibióticos | Estreptomicina Tetraciclina Meticilina Mebendazole Trimetoprim/Sulfametoxazol Flucitosina |
Sedantes y tranquilizantes | Clorpromazina Proclorperacina Piperacetazina Clordiazepóxido Meprobamato Metiprilon |
Otros | Alopurinol Metildopa Quinidina Litio Guanidina Perclorato de Potasio Tiocianato Carbimazol |
Según algunas series la anemia aplástica adquirida es idiopática hasta en un 80% de los casos. En el 20% restante se pueden identificar algunos factores precipitantes, muchos de los cuales comparten mecanismos de lesión inmunes.
3.1 Radiación: la radiación puede lesionar el DNA de las células causando daño celular irreversible. Las células progenitoras de la médula ósea son especialmente susceptibles debido a su alta actividad mitótica, por lo cual existe un potencial riesgo de falla en la hematopoyesis.
Las personas en riesgo no son solo quienes se someten a radiación terapéutica sino también todos aquellos quienes tienen exposición ocupacional a la radiación, tales como médicos radiólogos, empleados de laboratorios, y quienes trabajan en esterilización.
3.2 Químicos: el benzeno, una sustancia utilizada como solvente a nivel industrial, es una causa importante de anemia aplástica. Otras sustancias que han sido postuladas como causantes de anemia aplástica son el oro, arsénico, bismuto y mercurio, sin embargo esta relación no ha sido bien establecida.
3.3 Infecciones: algunos virus han demostrado estar relacionados con la generación de supresión de la médula ósea. Entre las enfermedades virales, la hepatitis seronegativa es la que mas frecuentemente ocasiona anemia aplástica, típicamente es debida a un virus de la hepatitis no-A, no-B y no-C, por lo que se cree que corresponde a un nuevo tipo aún no bien definido. Otros virus involucrados son el Epstein-Barr causante de la mononucleosis infecciosa, el Parvovirus B19 que puede ocasionar una crisis aplástica transitoria, y el virus HIV.
3.4 Enfermedades inmunológicas y del colágeno: en la enfermedad injerto contra huésped que ocurre luego de transfusiones y de transplantes de órganos y tejidos puede presentarse aplasia medular y causar la muerte especialmente en pacientes inmunodeficientes. Otras entidades que han sido relacionadas con anemia aplástica son la fascitis eosinofílica y el lupus eritematoso sistémico.
3.5 Embarazo: en muy raras ocasiones puede aparecer y recurrir anemia aplástica durante el embarazo, la cual se mejora con el parto o el aborto.
3.6 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN): Existe una fuerte relación entre anemia aplástica y esta entidad. La HPN es una entidad debida a la mutación del gen PIG-A, el cual esta localizado en el cromosoma X y normalmente sintetiza proteínas de anclaje para el glicosilfosfatidilinositol (CD59). Dicha mutación causa que los eritrocitos sean incapaces de inactivar el complemento y por lo tanto se produce la hemólisis intravascular característica de la HPN.
El diagnóstico se hace por medio de la citometría de flujo para la proteína CD59. la aparición de anemia aplástica es extremadamente frecuente sin embargo la explicación para esto aun no es clara.
Las manifestaciones clínicas dependen de la supresión celular. La anemia puede manifestarse por fatiga, palidez y taquicardia, sin embargo debido a su instauración progresiva es a menudo bien tolerada. Por su parte la granulocitopenia puede aparecer como úlceras orales e infecciones bacterianas. Las manifestaciones hemorrágicas debidas a la trombocitopenia se presentan de forma temprana y pueden ser el motivo de consulta, ocurriendo sangrado por mucosas, petequias y púrpura, la hemorragia grave es rara.
El hemoleucograma completo es de vital importancia para el diagnóstico, en esta se aprecia anemia normocítica o macrocitíca, normocrómica, reticulocitos corregidos menores de 2.5, leucopenia con granulocitopenia y linfocitosis relativa, y trombocitopenia.
Los estudios histológicos de médula ósea mostrarán una médula hipocelular y remplazada por grasa. Como la hipocelularidad puede ser en parches es útil el aspirado bilateral.
El diagnóstico de anemia aplástica se establece basado en la combinación de pancitopenia con el hallazgo histológico de una medula hipocelular llena de grasa. Usualmente la etiología se sospecha por medio de la historia clínica, por lo cual esta última debe conducirse de manera detallada, en aras de determinar un posible factor precipitante.
Debe ponerse especial atención en la historia familiar y en la presencia de alteraciones en la piel y malformaciones en el examen físico, lo cual puede hacer pensar en una alteración congénita. Es indispensable preguntar por antecedentes ocupacionales, consumo de fármacos y conductas de riesgo sexuales.
La historia clínica orientará los exámenes adicionales para establecer un diagnóstico específico ya que la apariencia de la médula ósea es indistinguible en todos los tipos de anemia aplástica.
Sin tratamiento la anemia aplástica puede conducir a la muerte. El mejor determinante del pronóstico e el conteo celular, el cual define la anemia aplástica severa por la presencia de 2 de los siguientes 3 parámetros: neutrófilos <500/µL, plaquetas <20.000//µL, y reticulocitos corregidos <1%. La supervivencia a un año de estos pacientes es menor del 20% si no se establece un tratamiento efectivo.
El tratamiento de la anemia aplástica incluye la eliminación del agente causal, el cuidado de soporte con transfusión de glóbulos rojos y plaquetas cuando sea necesario, profilaxis y tratamiento de infecciones bacterianas y fúngicas, la terapia inmunosupresora y el transplante de médula ósea. Debido a su complejidad y extensión y a que es de manejo exclusivo por el especialista el tratamiento traspasa las fronteras de este texto, por lo cual se remite al interesado a la bibliografía anexa.
1. Young NS, Acquired Aplastic Anemia. Annals of Internal Medicine. 2002; 136 (7): 534-546
2. Young NS, Aplastic anemia, myelodysplasia, and related bone marrow failure syndromes. In Harrison´s Principles of Internal Medicine 16th edition 2005, chapter 94: 617-626
3. Shadduck RK, Aplastic Anemia. In Williams Hematology 6th edition 2000, chapter 31.
4. Cuéllar F. Anemia Aplástica. Hematología. Editorial CIB. Capítulo 10: 83-88
Leonardo Mejía Buriticá
Rotación Hematología
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Medellín-Colombia
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