Definición Grupo de enfermedades caracterizadas por hiperglicemia debida a defecto en la secreción o en la acción de la insulina en pacientes mayores de 65 años (USA > 70 años)
CRITERIOS Glicemia basal > 126 mg/dl Glicemia 2h postprandial > 200 mg/dl
Intolerancia a la glucosa = Prediabetes G Basal entre 110 y 126 mg/dl G PP entre 140 y 200 mg/dl Prueba de tolerancia a la glucosa Para diagnóstico NO para seguimiento
Diagnóstico diferencial Hiperglicemia por corticoides
ESPAÑA: ADULTOS 4-7% > 65 AÑOS 25-30% 177.000.000 EN EL MUNDO 90% tipo II >65 años aumenta 30% ESPAÑA: ADULTOS 4-7% > 65 AÑOS 25-30%
Presentación PÉRDIDA DE PESO Caidas Incontinencia urinaria Fatiga Letargo
Población: mayor de 65 años INDIVIDUALIZAR EN BASE A ESTADO DE SALUD BASAL DURACION DE LA DM COMPLICACIONES EXPECTATIVA DE VIDA SOPORTE SOCIAL ESTADO FINANCIERo SIMPLIFICAR REVALORAR FRECUENTEMENTE LOS OBJETIVOS
Riesgo aumentado de sufrìr Sindrome geriátrico Trastorno cognitivo Depresión Trastornos funcionales (visión, audición) Polifarmacia Dolor crónico Riesgo de caidas ( ? fracturas)
Patrón de daño cerebral en autopsia de pacientes con Demencia con y sin Diabetes MellitusArch. Neurol./Vol66(3) mar09 PACIENTES NO DIABÉTICOS Péptido beta amiloide F2 isoprostano PACIENTES DIABÉTICOS Infartos microvasculares IL-6 cortical Placa amiloide + en no tratados
Polifarmacia
Caída- fractura-dependencia
Complicaciones
Patología asociada HTA OBJETIVO 130/80 Dislipidemia objetivo primario LDL < 100 objetivo secundario trigliceridos < 150 y HDL <40
A. C . V.
Principal causa de muerte en ancianos con diabetes Enfermedad cardíaca
TRATAMIENTO
vida sana
COMENZAR CON DOSIS BAJAS Sub…. Y SUBIRLAS LENTAMENTE “Start low and go slow”
Objetivos Hb glicosilada Niveles de glicemia LO MÁS CERCA DE LO ESTABLECIDO SIN QUE SE PRODUZCA HIPOGLICEMIA Pacientes frágiles Expectativa de vida menor de 5 años Riesgo elevado de hipoglicemia Co-morbilidad avanzada
EVITAR HIPOGLICEMIA
SEGURIDAD La hipoglicemia puede llevar a la pérdida de la autonomía y a la dependencia. Exacerbar enfermedades pre-existentes ( coronaria, cerebrovascular)
Seguimiento Hb glicosilada cada 3 meses Microalbuminuria, lípidos, fondo de ojo cada 6 meses Valoración por nefro/vascular/podiatra/cardio una vez al año
Laboratorio Proteina C reactiva TSH Microalbuminuria ALT-AST Potasio Creatinina
Pacientes institucionalizados Facilitar curación Prevenir deshidratación Pérdida de peso Síntomas de hiper-hipoglicemia
DIFERENTES MECANISMOS DE ACCIÓN Aumentan la secreción pancreática de insulina: sulfonilurea Inhibidores de la neoglucogénesis hepática: biguanida Retraso en la absorción de HC: acarbose inhibidor de la alfa disacaridasa Sensibilizadores de la insulina: glitazona
Sulfonilureas Preferir vida media corta: GLIPIZIDE E2: hipoglicemia aumento de peso
Metformina Impide la neoglucogénesis hepática No produce hipoglicemia Vigilar Función renal ALT-AST Evitar en > 80 años
Metaglinidas Repaglinida ( Prandin®, Novonorm ®) Nateglinida (Starlix ®) Mecanismo de acción semejante a las sulfonilureas
Tiazolidinedionas o glitazonas Rosiglitazona: Retirada de la UE en diembre 2010 por aumento de COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Retención de fluidos: no en ICC grado III y IV
DPP-4inhibidores de dipeptilpeptidasa4 SITAGLIPTINA (Januvia®) + METFORMINA (Janumet®) VILDAGLIPTINA (Galvus®) + METFORMINA (Icandra®) SAXAGLIPTINA (Onglyza®) ALOGLIPTINA
DPP 4: aumenta la V1/2 de las incretinas Acción depende de la concentración la glicemia gran diferencia con las sulfonilureas HIPERGLICEMIA: INSULINA GLUCAGON GLICEMIA NORMAL: NO SUCEDE NADA DISMINUYE LA APOPTOSIS DE LAS CÉLULAS ß
DPP-4 Interacciones: sitagliptina: aumenta digoxinema Contraindicaciones absolutas: Dm tipo I Insuficiencia renal y hepática Embarazo Contraindicación relativa: Edad > 75 años
IncretinasSon hormonas que actúan sobre las células beta del páncreas en respuesta a los niveles de glicemia GIP Segregada por células K del duodeno y primera parte del yeyuno GLP Segregada por células L del ileon y del colon
Incretin-miméticosadministración subcutánea Exenatide (Byetta®) pluma precargada de 5 y 10 mg Liraglutide se puede inyectar 1 / día Amenta la secreción de insulina por la célula beta, suprime glucagon, enlentece vaciado gástrico. Modula la apoptosis de las células beta del páncreas Indicación: asociado con metformina y 1 hora antes de las 2 comidas principales
Insulina Disminución de la destreza para inyectarse Disminución de la agudeza visual Trastornos cognitivos Preferir esquemas con menos inyecciones diarias y las presentaciones premezcladas
Esquemas de insulina Mixto: fármaco oral + insulina Ultralenta + rápida (glargina o determir) ( para las necesidades basales)+ (lispro o aspart o glulisina) ( para los requerimientos postprandiales) ( 4 inyecciones/día) Premezclados ( NPH o NPL + accion rápida) ( 2 inyecciones /día) Vida rutinaria – Horario de comida fijo