El tratamiento de los defectos torsionales de los miembros inferiores durante el desarrollo posnatal continúa siendo en la actualidad objeto de controversias y desacuerdos entre los cirujanos ortopédicos. En este trabajo se brindan los tratamientos actuales de dichos defectos. Además se describen los dispositivos más usados para este fin en Cuba y el mundo.
Durante el embarazo, la cabeza, los brazos y piernas del bebé se mantienen completamente flexionados y esta posición intrauterina puede ocasionar deformaciones de los miembros inferiores. Caminar con los pies hacia adentro constituye el problema ortopédico más común de la infancia, afectando al 13% de los niños [1].
El Síndrome Torsional es la rotación de uno o más huesos sobre su eje longitudinal. Este proceso se observa con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y puede ser congénito o adquirido.
La mencionada enfermedad, puede estar ocasionada por una torsión tibial, anteversión femoral y/o metatarso aducto-varo congénito; la anteversión femoral se manifiesta con una marcha en rotación interna de las rodillas y pies [2, 3]; la torsión tibial es considerada como una rotación distal de la tibia hacia dentro o hacia fuera. [4],
| Torsión interna: Es cuando la tibia se encuentra desviada hacia adentro, lo que hace al niño caminar con los pies hacia adentro. [3, 5] En el útero se aprecia que la tibia se encuentra desviada hacia la línea media aproximadamente 40 grados hacia adentro; al nacer este ángulo debe ser menor, y debe ir disminuyendo aproximadamente 5 grados por año, hasta alcanzar la cifra del adulto: 15 grados. [5] Cuando el niño no corrige el angulo de torsión de la tibia, es necesario tratamiento [5] |
Torsión externa: Cuando la tibia de encuentra desviada hacia fuera, se habla de torsión tibial externa. Generalmente es adquirida por defecto en la posición intrauterina, compensación de la anteversión femoral o posición incorrecta al dormir, sobre su abdomen o su espalda en posición de "rana" o de "águila extendida". Para no contraerla es necesario evitar dormir en las posiciones anteriormente dichas. La torsión tibial externa no se corrige espontáneamente. [3, 6]
Tratamiento:
El tratamiento varía desde la implementación de ejercicios de manipulación y estiramiento, los cuales se deben realizar en sesiones de 20 a 30 cada vez que se cambia el pañal del niño, hasta el uso de aparatos correctores tipo férula de Denis Browne, Wheaton Brace, Bandas elásticas y Calzado Ortopédico con aditamentos especiales en el tacón (tacón ortopédico o Thomas Heel y Tacón de torque o Circular Torque Heel). Si después de los 8 años persiste la torsión tibial interna anormal y existe incapacidad funcional, estará indicada la corrección quirúrgica [3, 4, 5, 6]. Este procedimiento implica anestesia general, uso de material de osteosíntesis y hospitalización de uno a tres días en situaciones normales. El postoperatorio se controla por consulta en forma clínica y con radiografías, en ocasiones puede estar indicada la fisioterapia., [7]
Para tener una idea de la necesidad de la aplicación de este trabajo, en la tabla 1 se muestran los casos de niños atendidos por esta enfermedad en los años 2001 y 2002 en las provincias de Villa Clara y Sancti Spíritus, y en la tabla 2 los niños atendidos en provincia de Camaguey desde el año 2002 hasta Octubre 2003 según datos estadísticos obtenidos en los hospitales maternos infantiles de estas provincias:
Tabla 1: Cantidad de niños asistidos por los servicios de Ortopédia en Villa Clara y Santi Spiritus en los años 2001 y 2002
Provincia | Año 2001 | Año 2002 | ||||
S e x o | Total | S e x o | Total | |||
M | F | M | F | |||
Villa Clara | 46 | 40 | 86 | 44 | 39 | 83 |
Sancti Spíritus | 55 | 73 | 128 | 56 | 69 | 125 |
Tabla 2: Cantidad de niños asistidos por los servicios de Ortopédia en Camagüey en los años 2001 y 2002 (Sólo los intervenidos Quirurgicamante).
| Rango de edades (años) | |||
Sexo | 0-3 | 4-7 | 8-9 | 10 + |
Masculino | 38 | 21 | 20 | 46 |
Femenino | 37 | 22 | 24 | 39 |
Total | 75 | 43 | 44 | 85 |
A continuación se caracterizan los aparatos ortopédicos más usados en el tratamiento del síndrome torsional de los miembros inferiores.
Barra Denis-Browne.
El tratamiento tradicional para torsión tibial en niños de 6 a 12 meses (antes de que comience a deambular), consiste en el uso por las noches del aparato de Barra Denis-Brown. Los zapatos se orientan en sentido contrario de la deformación de la tibia. Este es un tratamiento muy incómodo, y los padres señalan que los niños pierden el sueño por las molestias que el mismo produce. El uso de una barra flexible permite algunos movimientos a la pierna, lo que hace al aparato más tolerable, pero aún así es muy incómodo. Investigaciones recientes indican que el valor de la fuerza de corrección del aparato es despreciable, pues la pierna se encuentra en posición extendida, y la mayoría del torque incide en gran medida en la cadera y no en la tibia. [5]
Figura 1: Dennis-Browne Bar. | Descripción: Como se observa en la figura, consiste en unir los zapatos a través de una barra por medio de tronillos, los cuales garantizan la posición deseada de los pies. Esta barra puede ser flexible, y arqueada. |
El brazo Wheaton con componente superior.
Este aparato se desarrolló recientemente para mantener la rodilla flexionada a 90 grados. En esta posición, el torque actúa directamente en la tibia, que es donde se necesita. Si solo se encuentra afectada una de las piernas, se aplica el brazo a la misma, dejando la otra libre. [5]
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El aparato consta de dos partes:
- El componente inferior (Wheaton Brace, AFO) se diseñó para corregir tres puntos en el pie aducto/varo. Existen dos series para este componente: – la serie MTA con el tobillo flexionado 15° para prevenir el genus valgum en niños pequeños, la serie TEV-CRB con el tobillo a 90° (posición neutral), para niños con pies pequeños hacia fuera.
- Componente superior (Extensión de la rodilla, KO) está diseñado para mantener flexionada la rodilla a 90 grados, y cuando se usa con el componente inferior (AFO) permite la torsión de la tibia. El solapamiento de ambos componentes junto al uso de broches, posibilitan regular varias posiciones para ajustar el torque deseado, conforme al crecimiento de la tibia durante al corrección.
Este dispositivo es poco difundido en nuestro país, además presenta los mismos inconvenientes que el aparato Denis-Browne, pues se requiere inmovilizar al niño y privarlo de movilidad.
BANDA ELÁSTICA.
Este es otro de los dispositivos utilizados en el tratamiento de la torsión tibial interna.[5]. Fue muy utilizado en el tratamiento de la torsión tibial y ante versión femoral, y aun se utiliza pero en menor medida, pues aunque es efectivo en la corrección de las deformaciones, introduce otra deformación en los miembros inferiores, el genus varum (rodillas hacia adentro).
Descripción: Esta conformado por bandas elásticas que se unen en la punta exterior del zapato, las cuales van unidas a correas, que se fija a través de trabillas en la región lumbar del niño. Las correas le dan a la pierna dos vueltas en dirección contraria a la deformación. El cinturón que se sitúa en la cadera del niño, tiene dos trabillas para la fijación y regulación de la tensión de las correas.
TACON ORTOPÉDICO.
English: ORTHOPEDIC HEEL.
El tacón ortopédico está diseñado para proporcionar una rotación a la pierna del paciente cuando éste se encuentra caminando, sin proporcionar este efecto cuando se encuentra parado. El tacón ortopédico es utilizado en la corrección de la torsión tibial interna o la anteversión femoral.
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Este dispositivo se encuentra en desuso pues provoca un desequilibrio al caminar, por la forma inestable en que se apoya el tacón, provocando en algunos casos lecciones en los tobillos, además, el niño puede adoptar una nueva posición de los pies al caminar para evitar el correcto funcionamiento del tacón.
Tacón de Torque Circular
Es un nuevo aditamento que se coloca en el tacón del zapato, que por su forma geométrica, provoca la torsión del zapato en la dirección deseada. Debe usarse en pares, y la orientación de los tacones dependerá de la orientación del pie. [9]. Este tacón se comercializa a un precio de 24.00 USD en el mercado internacional.
Este dispositivo tiene como principal ventaja que no afecta el desenvolvimiento del niño, puede realizar las actividades normalmente, mientras más camine el niño se acelerará la corrección de la deformación, pues se acelera la frecuencia de ciclos.
De los dispositivos mencionados anteriormente, solo se usan en Cuba la Barra Denis-Brown, las Bandas Elásticas y el tacón ortopédico.
- DIAZ, DAIRON DR. "Problemas ortopédicos" www.tupediatra.com/temas/ tema73.htm
- "Desviaciones axiales y rotacionales de miembros inferiores en niños". www.geocities.com/HotSprings/Spa/9784/ortoped.htm (consultado enero del 2003)
- CALZADILLA MOREIRA, VLADIMIR, CASTILLO GARCÍA, IBRILIO, ESTRADA, JULIÁN. "Desviaciones torsionales de los miembros inferiores en niños y adolescentes". Revista Cubana de Medicina Gen Integr 2002;(5):
- FERNÁNDEZ PRIETO, A. Cirugía Ortopédica Zamora. "Anomalías rotacionales de los miembros inferiores". http://www.traumazamora.org/ortoinfantil.htm (publicado: Miercoles 04 de Noviembre de 98)(consultado enero del 2003)
- ORTHOSEEK. Orthopedic Topics: Internal Tibial Torsión. <http://www.orthoseek.com/articles/inttibtor.html> (consultado enero del 2003)
- DIAZ, DAIRON DR. "Torsión tibial".<www.tupediatra.com/temas/ tema118.htm> (consultado enero del 2003)
- Guías Protocolos de manejo miembros inferiores. <http://www.institutoroosevelt.org.co/DirMed-Ortoped-Inferior.htm>
- WEATHON BRACE Co. "The Wheaton™ Bracing System (KAFO)". <http://www.wheatonbrace.com/products/wbsys.html>
- KETTERING SURGICAL APPLIANCES. "Footwear & Podiatry" <http://www.ketteringsurgical.com/foot/insoles/cth.htm>
- Orthosis for the treatment of tibial torsion in children. A61F 005/00. Chong; Andrew (501 E. Prairie, Wheaton, IL 60187). – No US4981132. solic 30.04.90. – 3p.
- Pediatric corrective device. A61F 003/00. Infranca; Leonard (222 Front St., Mineola, NY 11501). – No US3931817. solic 27.01.75. – 10p.
- ORTHOPEDIC HEEL. A43B7/24. HALL T (USA). – No US3804099. solic 16.04.74. – 5p.
Raide Alfonso Gonzalez Carbonell, Ing.
Gamboa, Orlando
Esp Ortopedia Infantil,
Alvarez Garcia, Emilio Dr.