2016
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? Signo de más: Cuando la altura uterina es mayor que la esperada para la edad gestacional.
Signo de menos: Cuando la altura uterina es menor que la esperada para la edad gestacional mediante fórmula. (este valor es relativo, ya que hay situaciones en que la paciente tiene menor altura uterina por ejemplo: la situación transversal del feto). La medición de la altura del fondo uterino es uno de los métodos más utilizados en la práctica clínica. Es un método accesible, económico, simple, rápido, fácil de aprender y reproducible; su sensibilidad es de 86% y la especificidad de 91% para detectar alteraciones en el crecimiento fetal. Se define como la distancia en centímetros (cm), entre la parte media del fondo uterino y la parte superior de la sínfisis del pubis, a través de la pared anterior del abdomen. La altura del fondo uterino incrementa progresivamente a lo largo del embarazo y refleja el crecimiento normal del feto. El útero después del cuarto mes de gestación, crece un promedio de 4 a 5 cm/mes, hasta el octavo mes ; posterior a esta edad gestacional el crecimiento es a un ritmo no perceptible.
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? TECNICA PARA LA MEDICION DEL FONDO UTERINO
Para efectuar la medición de la altura del fondo uterino, es necesario que la gestante se encuentre en posición supina y que te asegures de prevenir el síndrome de hipotensión supina por compresión de la vena cava. Para la medición de la Altura del Fondo Uterino, se necesita una cinta métrica flexible, graduada en centímetros.
1. Realizar las maniobras de Leopold para identificar el fondo uterino.
2. Por palpación, localizar el borde superior del pubis.
3. Con la mano derecha, tomar la cinta métrica de un extremo (donde inicia la numeración) y fijar el extremo de la cinta con los dedos en el borde superior del pubis.
4. Con la mano izquierda tomar la cinta métrica colocándola entre los dedos índice y medio y deslizarla hasta que el borde cubital alcance el fondo uterino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm). Antes de registrar el dato obtenido, es recomendable realizar la medición tres veces consecutivas y compares el resultado de cada una de ellas y selecciones el que más se repite.
? Interpretación
La fórmula de Alfehld es una de las más usadas y recomendadas por la literatura. Consiste en que a la Atura del Fondo Uterino en centímetros, le sumas 4 y el resultado obtenido se divide entre 4 y el resultado dará el número de meses de gestación. Gráficamente la formula se representaría de la siguiente manera: Altura del Fondo Uterino (cm) + 4= Número de meses de embarazo.
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? Método de MacDonald
Este método señala que entre la semana 20 y 31 de gestación, el número de semanas de gestación y la longitud del fondo uterino son iguales:
? Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. La Norma Oficial Mexicana, recomienda el uso de la siguiente gráfica de Fescina y cols, pero para utilizarla primero se debe de:
1. Calcular las semanas de gestación.
2. Medir la altura del fondo uterino, según la técnica descrita.
3. Buscar en la grafica el punto donde se interceptan las semanas de gestación con la altura del fondo uterino, y de acuerdo al resultado podrá ser: Normal o eutrófico: Cuando esté se ubique en la percentil 50 entre los percentiles 10 y 90 de la curva de altura de fondo uterino según edad gestacional. Se continuará con los controles normales. Anormal: a) Si el punto se ubica en o por debajo de la percentil 10; se interpretará como hipotrofia (crecimiento menor al esperado).
b) Si el punto se ubica en la percentil 90 se considerará como hipertrófico (crecimiento mayor al esperado).
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10) CONSIDERACIONES EN LA MEDICION DEL FONDO UTERINO Las mediciones pueden afectarse por variables, como:
Error en la técnica de medición
Error en la fecha probable de parto
Error en las semanas de gestación
Peso materno
Grupo étnico
Cantidad de líquido amniótico que rodea al feto
Tamaño de la placenta
Grosor de la pared uterina
Grosor de la pared abdominal
Relación feto-pelvis.
Curva de altura uterina ? Aunque en esta medición pueden existir los errores propios de la técnica, también estarán presentes otros factores como la obesidad y el bajo peso materno. Por ello, es correcto que ante cualquier alteración en el incremento o decrecimiento de la altura uterina, el médico realice una revisión de las posibilidades diagnósticas y precise con otros médicos o con los medios diagnósticos a su alcance, la posible evolución no satisfactoria de esa gestación. El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm/semana, a partir de las 14 semanas de EG. Una alteración de la altura uterina nos dará un signo de más o de menos.
Signo de más. Más de 2 cm por encima de la altura uterina normal para esa edad gestacional. En este caso existen las posibilidades diagnósticas siguientes: ? 1.Error de cuenta.
? 2.Obesidad. ? 3.Macrosomía fetal.
? 4.Gestación múltiple.
? 5.Polihidramnios. ? 6.Tumores y embarazo.
? 7.Mola hidatiforme. ? 8.Malformaciones fetales.
? Para el diagnóstico y la atención general de cada signo de más, se tendrán en cuenta los posibles diagnósticos:
Error de cuenta. Se sospechará ante mujeres no eumenorreicas o que no pueden precisar con seguridad su FUM, además de basarnos en el primer tacto bimanual de consulta de captación, donde no existió concordancia entre su amenorrea y el tama?o alcanzado por el útero; esto se corroborará con la ultra-sonografía del programa a las 20 semanas de EG. Estas pacientes continuarán su APN en su área de salud hasta las 40 ó 41 semanas. Obesidad. Desde la captación se encontró un IMC mayor que 26,5 kg/m2. Macrosomía fetal. Se planteará esta posibilidad ante parejas de talla alta y por los APP y APF de diabetes mellitus, así como en aquellas mujeres con partos anteriores con pesos superiores a los 4 000 g. En el examen físico se detecta aumento de onda líquida y sólo se ausculta un foco fetal con mucha antelación a lo normal para otras gestaciones. Se corroborará la EG por ultrasonografía evolutivas y se le debe realizar una PTGO a la madre.
Gestación múltiple. Se sospecha por el aumento exagerado de peso materno, la palpación de muchas partes fetales, los movimientos fetales exagerados, no aumento de la onda líquida, la auscultación de más de un foco fetal con diferencia en el número de latidos por minuto, así como signos de toxemia. Una vez corroborado el diagnóstico por ultrasonografía, se debe dar información a la gestante y familiares para lograr la cooperación de todos en la prevención de la prematuridad y darles a conocer que en nuestro país la metodología de tratamiento en estas gestaciones es de ingreso precoz entre las 28 y 30 semanas de Edad Gestacional. Polihidramnios. En esta entidad el útero puede estar "tenso", con irritación, y se determina la presencia de onda líquida aumentada. Se detectan con dificultad las partes fetales y la auscultación del foco fetal se escucha como apagado; la gestante puede referir dolor abdominal y sensación de hipotensión severa en la posición en decúbito supino.
EL ILA (ÍNDICE DE LIQUIDO AMNIÓTICO) ES LO QUE CORROBORA EL DIAGNÓSTICO Y SE DEBEN DESCARTAR LAS MALFORMACIONES FETALES. ES NECESARIO EL REPOSO RELATIVO, QUE PUEDE CUMPLIRSE CON UN INGRESO DOMICILIARIO. SI OCURRE UN EPISODIO DE POLIHIDRAMNIOS AGUDO, PUEDE SER NECESARIO EL EMPLEO DE PUNCIONES EVACUADORAS Y VALORAR LA CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ POR EL COLECTIVO DEL HOSPITAL. TUMORES Y EMBARAZO. CASI SIEMPRE EXISTE EL DIAGNÓSTICO PREVIO DE MIOMA O SE SOSPECHA DESDE EL PRIMER TACTO BIMANUAL; SE VERIFICARÁ POR ULTRASONOGRAFÍA Y DEBE SER UNA PACIENTE QUE SE ATIENDA EN CONJUNTO CON LOS GINECOOBSTETRAS DEL ÁREA PARA DEFINIR CONDUCTAS DE TRATAMIENTO. LAS GESTANTES CON DIAGNÓSTICO DE QUISTES DE OVARIOS, SE DEBEN REMITIR AL HOSPITAL PARA INTERCONSULTAS Y VALORAR LA CONDUCTA TERAPÉUTICA DE ACUERDO CON EL TIPO DE TUMOR, EDAD, PARIDAD, TIEMPO DE EG, ETC. (VER CAPÍTULO 30). TODAS ESTAS GESTANTES NECESITARÁN UN REPOSO RELATIVO COMO PROFILAXIS DEL PARTO PREMATURO. MOLA HIDATIFORME. ES UNO DE LOS SIGNOS DE MÁS QUE SE PRESENTAN CON MENOS FRECUENCIA, PERO SE DEBE PENSAR EN ÉSTA CUANDO EXISTEN SIGNOS SUBJETIVOS DEL EMBARAZO DE FORMA EXAGERADA: CUANDO EL ÚTERO AUMENTA COMO A SALTOS, CON UNA CONSISTENCIA PASTOSA Y PREDOMINA EL EJE TRANSVERSO DEL ÚTERO SOBRE EL ANTEROPOSTERIOR. EN MUCHAS OCASIONES ANTES DE QUE OCURRA EL ABORTO MOLAR, LAS MUJERES REFIEREN SANGRAMIENTO EN FORMA DE MANCHAS, COMO UN AGUA ROSADA, NO REFIEREN MOVIMIENTOS FETALES CUANDO ALCANZAN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN Y EL MÉDICO NO TACTA PARTES FETALES. CON LA ULTRASONOGRAFÍA SE OBSERVA LA IMAGEN DE "NIEVE BARRIDA" Y LA INEXISTENCIA DE PARTES FETALES. ESTAS PACIENTES DEBEN SER INGRESADAS DE INMEDIATO PARA CONDUCTA EVACUADORA Y DEBE EXISTIR UNA RELACIÓN MUY COORDINADA ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD DEL HOSPITAL Y DE LA COMUNIDAD PARA SU SEGUIMIENTO POSTERIOR DURANTE 2 A?OS COMO MÍNIMO, Y ASEGURAR EL USO DE ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO.
Malformaciones fetales. Actualmente su diagnóstico es bastante temprano en nuestro país, por las determinaciones de alfafetoproteína entre las 15 a 19 semanas de gestación y la realización a todas las gestantes de la ultrasonografía programada a las 20 semanas de gestación. La decisión de la interrupción o no de la gestación ante una malformación fetal incompatible con la vida es una decisión de la pareja; el colectivo médico en discusión colegiada debe valorar el método o la vía más adecuada para la evacuación uterina, si es ésta la decisión. Todos los diagnósticos presuntivos, ante un signo de más o de menos, deben ser confirmados en interconsultas del médico de la familia y los ginecoobstetras del área de salud. Las conductas deben ser valoradas en conjunto hospital-comunidad de forma cada vez más dinámica. El objetivo es decidir lo más favorable para la paciente y lograr un mejor costo-beneficio como forma de colaborar con el verdadero desarrollo socio-económico del país para cumplir con el nuevo concepto de la OMS sobre municipios saludables.
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? Signo de menos. Más de 2 cm por debajo de la altura uterina normal para esa edad gestacional. Las posibilidades diagnósticas pueden ser:
1.Error de cuenta.
2.Desnutrición materna.
3.Aborto retenido.
4.Muerte fetal.
5.CIUR.
6.Mola embrionada.
7.Malformaciones fetales.
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