Infiltraciones en el hombro

El dolor del hombro se encuentra entre las quejas más comunes de la práctica medica. Dicho dolor puede ser causado por problemas locales dentro de la región del hombro o por desórdenes remotos.

 Recuerdo anatómico

La cintura escapular comprende por una parte el húmero y la escápula que se unen por la articulación gleno-humeral y por otro la clavícula que se une a la escápula por el acrómion (articulación acromioclavicular) y el esternón (articulación esternoclavicular).

El único punto de unión esquelética del hombro al tronco es mediante la articulación esternoclavicular.

La clavícula es la responsable de mantener al hombro lejos del tórax.

La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero también muy inestable.

La cabeza humeral se articula con una superficie glenoidea sólo algo mayor a un tercio de su tamaño y la articulación tiene una cápsula articular laxa.

La cabeza del húmero se mantiene en la cavidad glenoidea por un "manguito articular" de músculos escapulares cortos (los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos músculos se originan en la escápula y se insertan en las tuberosidades de la epífisis proximal del húmero (troquiter y troquín). La inervación de estos músculos depende de los nervios supraescapular (músculo supraespinoso e infraespinoso), circunflejo (redondo menor) y los subescapulares superior e inferior (músculo subescapular) todos ellos dependen de las raíces C5 y C6.

 Anamnesis y exploración física

Anamnesis:

En la valoración del hombro doloroso juega un papel importante la anamnesis debiendo valorar los antecedentes personales, patología previa del hombro, tipo de actividad profesional o si se practica algún deporte, características del dolor (si es agudo o crónico, si tiene ritmo inflamatorio o mecánico…) el grado de repercusión en la vida del enfermo, en sus actividades normales o profesionales.

Exploración física:

En primer lugar realizaremos la inspección y palpación de los elementos óseos en busca de alguna anomalía, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.

Movilidad Activa:

Lo primero a realizar por el paciente son los movimientos activos. Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos.

Prueba del rascado de Apley: Es la manera más rápida de valorar la movilidad activa del hombro. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e inferior del borde medial de la escápula.

Movilidad pasiva:

El explorador sustituye a las estructuras activas, por lo que la limitación de estos movimientos indica patología cápsulo-articular.

En general se admite como axioma que si la movilidad pasiva es completa, rara vez la patología del hombro es articular.

Grados de movilidad:

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son: la abducción, la rotación externa y la rotación interna. La limitación de estos tres movimientos constituye lo que se llama "patrón capsular" y su significado es de patología articular cualquiera que sea su etiología.

Movimientos contra resistencia:

La articulación del paciente no se mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesión en el tendón o músculo que se ha contraído.

Rotación externa resistida:

Cuando el único movimiento que duele es la rotación externa resistida la lesión suele corresponder al infraespinoso.

Colocando el codo en flexión de 90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación externa.

M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.

Rotación interna resistida:

Cuando es dolorosa, el tendón afecto es el subescapular.

Con el codo en flexión de 90º se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a su cuerpo.

M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

Abducción resistida:

El dolor en esta maniobra suele indicar que el tendón afecto es el supraespinoso.

M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.

Flexión resistida:

Cuando la flexión resistida es dolorosa nos indica que el tendón afecto es el bicipital.

Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve para explorar la porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.

Maniobra de estiramiento del tendón largo del bíceps: la extensión pasiva forzada del hombro con el codo extendido produce dolor.

Maniobra de Yergason: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º.

Extensión resistida:

Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides.

Impingement (atrapamiento subacromial):

Se produce por roce o compromiso en el espacio subacromial del tendón del supraespinoso y otras estructuras.

Maniobra de Impigement (maniobra del atrapamiento subacromial): el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevación del miembro superior contra resistencia.

Patología periarticular

Síndrome subacromial

Se define como una tendinopatía degenerativa crónica que afecta en mayor o menor grado a todos los elementos del espacio subacromio-deltoideo.

Cuando el brazo es abduccido el tendón del supraespinoso que está poco vascularizado es pinzado entre el troquíter, el acrómion y el ligamento acromiocoracoideo; este traumatismo repetido acelera e intensifica los cambios degenerativos normales, las fibras del tendón se deshilachan, se vuelven fibrilares, avasculares e incluso necróticas y en ocasiones da lugar al desgarro del manguito de los rotadores, el resultado es el desarrollo de un proceso inflamatorio agudo o crónico.

Existen tres estadios:

• Edema y hemorragia del tendón.

• Fibrosis de la bursasubacromial y tendinitis del manguito.

• Degeneración tendinosa e incluso rotura.

Clínica:

Dolor sordo localizado en la zona deltoidea que se agrava con los movimientos de abducción y la antepulsión del hombro.

En la exploración física puede apreciarse, en la abducción del hombro, un arco doloroso entre 70º y 120º, y también dolor cuando se realiza la abducción contra resistencia.

Si existe rotura del tendón del manguito de los rotadores es típica la dificultad para mantener el brazo en abducción de 90º, es el signo de "drop-off".

Diagnóstico:

Es esencialmente clínico, pudiéndose apreciar en la radiología de hombro una esclerosis del troquíter, generalmente se usan otras medidas diagnósticas como la artrografía, la ecografía o la RMN cuando se sospecha rotura tendinosa.

Tratamiento:

En las fases agudas es el reposo de aquellas actividades que requieran elevación del brazo por encima de la cabeza, pudiéndose prescribir AINES, crioterapia (uso de bolsa de hielo), e infiltraciones de corticoides.

Tendinitis cálcica

Se debe al depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica en la bursasubacromial y/o en el tendón del manguito de los rotadores.

A diferencia de lo que ocurría en el síndrome subacromial que predominaba en los varones; aquí no existe un predominio claro si bien pudiera ser ligeramente más frecuente en mujeres y sobre todo en aquellas que tienen una vida sedentaria. Es más frecuente entre los 40 y 60 años de edad y con frecuencia es bilateral.

El dolor generalmente es de inicio brusco, más intenso que en el síndrome subacromial, limitando en gran medida todos los movimientos del hombro.

En el estudio radiológico  puede apreciarse depósito de calcio en la región del tendón del supraespinoso.

El tratamiento es similar al ya referido en el síndrome subacromial.

Tendinitis bicipital:

Suele asociarse a bursitis subacromial, tendinitis del manguito o inestabilidad de la articulación gleno-humeral.

Se da de forma aislada en aquellos deportes o posturas donde se somete al músculo bíceps a un fuerte estrés como por ejemplo el levantamiento de pesas o llevar en brazos a un niño de manera prolongada.

El dolor suele localizarse en la cara anterior del hombro y se agrava en la flexión resistida del hombro y en la extensión del hombro.

El tratamiento es similar al señalado en las patologías descritas anteriormente.

Patología capsulo-articular

Afectación de la articulación gleno-humeral y/o su cápsula:

Artropatía inflamatoria y/o degenerativa aguda o crónica de la articulación gleno-humeral (artrosis,artritis reumatoide, artritis psoriásica…).

Capsulitis adhesiva:

Llamada también hombro congelado, se caracteriza por dolor y rigidez del hombro afecto (presentando importante limitación de la movilidad activa y pasiva).

Se presenta con doble frecuencia en mujeres y rara vez se presenta en menores de 40 años o mayores de 70 años.

Aunque se desconoce la causa, la inmovilización del brazo es un factor presente en el 50% de los casos.

Han sido descritas tres fases en la enfermedad:

Una primera fase que se caracteriza predominantemente por el dolor; su duración es de 2-9 meses.

En la segunda fase el dolor es menos persistente, pero existe importante rigidez de la articulación; esta fase dura de 4-12 meses.

Por último la fase final es la fase de recuperación funcional  durando aproximadamente  de 5-26 meses.

El estudio radiológico de la capsulitis adhesiva no suele mostrar alteraciones de interés y en cuanto al tratamiento la prevención es de máxima importancia ya que ningún tratamiento proporciona una curación temprana de la enfermedad ya establecida.

El tratamiento conservador de la capsulitis adhesiva, incluye analgésicos, infiltraciones de corticoides y un programa de ejercicios de tracción activa y pasiva.

Artropatía de la articulación acromio-clavicular:

Generalmente es debida a artropatía degenerativa y traumatismos.

El dolor esta localizado en la zona superior del hombro, siendo dolorosa la abducción a partir de 110º, la palpación directa sobre la articulación provoca dolor y el encogimiento activo de los hombros desencadena también dolor.

Artropatía de la articulación esterno-clavicular:

La artropatía de esta articulación es rara.

La forma degenerativa y la postraumática son las formas más comunes, aunque también puede ser afectada en el contexto de la artritis reumatoide, en la espondilitis anquilosante y en otras enfermedades como la pustulosis palmo-plantar.

 Técnicas de infiltración en patología del hombro

El objetivo de la infiltración con corticoides es suprimir localmente la inflamación con objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperación del hombro.

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