Hemofilia: planeación quirúrgica y complicaciones del tratamiento. Parte II

• Resumen
• Terapia profiláctica
• Complicaciones del tratamiento de reemplazo
• Futuro
• Referencias

RESUMEN

La terapia de las hemofilias A y B con productos derivados de plasma es hoy segura en términos de hepatitis y VIH, pero, no se puede garantizar la seguridad viral de esos productos. Los factores VIII y IX producidos por tecnología recombinante o inactivados para virus y la desmopresina se han comprobado en seguridad y efectividad y son los productos de elección para tratar estas entidades. Las personas con alteraciones congénitas de la coagulación se pueden someter a procedimientos quirúrgicos en forma segura si se realiza una planeación cuidadosa y un trabajo de equipo. Los agentes antifibrinolíticos se indican como terapia adjunta a la de reemplazo en los sangrados que se asocian con procedimientos odontológicos.

Palabras claves: Hemofilia. Factores VIII y IX. Seguridad. Efectividad.

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Los pacientes hemofílicos pueden necesitar cirugías electivas y en ocasiones de emergencia. Las cirugías se deben realizar con el asesoramiento de un equipo de trabajo y consultoría que incluyen cirujano, hematólogo, anestesiólogo, un laboratorio de hematología y factores de coagulación disponibles1,2. La meta es corregir de modo adecuado la deficiencia de factores antes y durante la cirugía y por un tiempo suficiente en el postoperatorio para permitir que sane la herida3,4. Las recomendaciones generales incluyen: a) Descartar la presencia de inhibidores poco tiempo antes de cirugía; b) Evitar la medicación antiplaquetaria antes y después de la cirugía; c) Programar la cirugía temprano en la semana y temprano en el día para asegurar un buen acceso al laboratorio y a los consultantes; d) Asegurar el adecuado volumen de productos de reemplazo y que estén inmediatamente disponibles en el centro durante el período perioperatorio5.

Cirugía en pacientes con hemofilia moderada o severa. Se indica el reemplazo con concentrados de factores purificados VIII o IX antes de la operación para asegurar la hemostasia. En cirugía para hemofilia A el volumen óptimo de factor VIII requerido para asegurar la hemostasia se calcula con base en la fórmula descrita en el primer artículo de esta serie. La vida media in vivo del factor se puede acortar, el nivel se debe monitorear cada pocos días y la dosis modificada debe estar de acuerdo con los resultados. Los factores VIII y IX se monitorean periódicamente durante y después de la cirugía, sobre todo antes de administrar una dosis, para evaluar sus niveles2,6. Si el nivel del factor es menos de 40% en el postoperatorio, la dosis se debe aumentar o administrar el factor a un intervalo más corto. Los niveles de factor se deben monitorear por lo menos una o dos veces al día2,6,7, y no deben caer por debajo de 30% como mínimo en una o dos semanas2,3. Para cirugía general y ortopédica, el nivel de factor plasmático debe estar a 100% aproximadamente de 30 a 60 minutos antes de la cirugía (50 U de factor VIII/kg)2,7. Después el factor VIII se debe mantener a 50% por cerca de 10 a 14 días, según la extensión de la cirugía6,7. El concentrado de factor VIII se debe administrar a razón de 25 unidades/kg cada 8 a 12 horas por varios días y luego cada 24 horas hasta que la herida sane por completo y se retire la sutura. Si se formula terapia física intensa en el postoperatorio, se necesita infusión diaria de concentrados por dos a tres semanas, sobre todo antes de cada sesión de terapia.

En el caso de deficiencia del factor IX para mantener un nivel preoperatorio de 60% a 80%, se deben infundir de 60 a 80 unidades de factor y luego de 30 a 40 unidades/kg cada 12 a 24 horas por 7 a 10 días después de la operación o hasta cuando la herida sane en forma completa y se retire la sutura. Los niveles de factor IX se deben monitorear, sobre todo antes de la siguiente dosis programada, para asegurar que el nivel postoperatorio mínimo no caiga por debajo de 30%. Como alternativa la infusión continua después de un bolo de 100 unidades/kg es de 8 unidades/kg/hora8. Los concentrados purificados de factor IX, que son inactivos para virus5, reducen las complicaciones como CID y las posibilidades trombogénicas de los CCP. Por tanto, se deben usar mientras sea posible durante procedimientos quirúrgicos8. Los productos recombinantes pueden ofrecer una alternativa quizá más segura pero son más costosos.

Una alternativa en el postoperatorio, después del bolo inicial de los factores VIII y IX, es la infusión continua a razón de 3 unidades/kg/hora para mantener el nivel en 60% y asegurar un nivel más uniforme. Esto reduce costos al limitar el número total de unidades requeridas. Los niveles se deben monitorear y hay que ajustar la dosis según el nivel del factor2,7.

Cirugía en pacientes con hemofilia A leve. En pacientes con hemofilia A leve, se usa la desmopresina en lugar de los concentrados de factor para aumentar los niveles de factor y mantener la hemostasia en la cirugía. Con su administración el nivel del factor VIII se aumenta tres veces en promedio. Se debe realizar la prueba previa de respuesta a la desmopresina. Este se debe programar en condiciones electivas cuando el paciente no sangre. Primero se obtiene un nivel basal de factor VIII:C se infunde la desmopresina (0.3 µg/kg), y se obtiene un segundo nivel de factor VIII:C a los 45 minutos de la infusión. Si el nivel se eleva entre 80% y 100%, el enfermo está listo para una cirugía menor. Si la respuesta no es óptima, se deben dar concentrados de factor VIII.

La desmopresina se emplea endovenosa (EV), subcutánea o intranasal; sin embargo la administración EV evita la inconsistencia en la absorción en otros modos de terapia. La dosis usual es 30 minutos antes de la cirugía. La misma dosis se puede usar por vía subcutánea. Si el "spray" nasal se va a utilizar antes de la intervención, es necesario primero establecer que el paciente muestre cambios apropiados en su perfil de coagulación después de la dosis de prueba. La dosis se debe administrar 2 horas antes de la cirugía y repetir cada 12 horas si es necesario. Las dosis repetidas tienen el riesgo de taquifilaxis.

Cirugía dental. Los agentes antifibrinolíticos son efectivos en la cirugía dental. Aunque se usa el ácido epsilonaminocaproico (AMICAR), se prefiere el ácido tranexámico. La dosis de AMICAR es 100 mg/kg cada 6 horas para niños y 4 g por vía oral cada 4 horas para adultos. Las dosis más bajas (1.5 g/m2 per os cada 4 horas para niños y 1 g oral cada 4 horas para adultos) dan igual resultado hemostático y tienen menos efectos secundarios. La dosis estándar para ácido tranexámico es 1.5 g cada 6 horas que se debe dar durante la noche para que sea efectiva. Se debe continuar por lo menos de 5 a 7 días después del procedimiento dental. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómito, cefalea y debilidad. Si hay que extraer dientes, se deben dar concentrados del factor VIII y mantener un nivel preoperatorio de 80% a 100%. Tan pronto como el paciente pueda ingerir líquidos se instaura la terapia antifibrinolítica y se continúa por 5 ó 10 días. No son necesarias infusiones adicionales de concentrados pero se deben dar para casos de sangrado postoperatorio significativo. Si se trata de una cirugía dental menor puede ser suficiente la terapia antifibrinolítica. Los procedimientos dentales y la circuncisión sin administrar factores de coagulación se han hecho con pegantes de fibrina tópica. El control hemostático local puede eliminar la necesidad de tratamientos más costosos derivados de productos sanguíneos en procedimientos quirúrgicos que sean mínimamente invasivos en los que se puede aplicar presión. El pegante de fibrina tópica está en investigación en hemofílicos sometidos a procedimientos dentales y puede ser útil como ayuda a la infusión de concentrados para infusión.

Los requerimientos de transfusión en el sangrado postoperatorio después de cirugía oral en hemofílicos se pueden reducir de forma significativa mediante lavados bucales con ácido tranexámico, en adición al tratamiento antifibrinolítico sistémico. El lavado bucal se prepara a partir del ácido tranexámico al 10% para inyección diluido con agua estéril. También se recomienda el uso de 10 ml de solución de ácido tranexámico al 4.8% por dos minutos cuatro veces al día.