Si tienes efecto vagotónico( bradicardia o grados avanzados de bloqueo cardíaco, particularmente en individuos con infarto posteroinferior), atropina 0.5 mg/IV.,
5. Betabloqueadores: Metoprolol, 5 mg/cada 2 a 5 min/ en un total de tres dosis, usar si el paciente presenta:
a. Fc > 60LPM
b. P. Sistolica > 100 mmHg
c. Su intervalo PR <0.24 s
d. Los estertores estén a un nivel que no rebase los 10 cm desde el diafragma.
Quince minutos después de la última dosis intravenosa, se inicia un régimen con la formulación oral de dichos fármacos a razón de 50 mg/cada 6h durante 48 h, seguido de 100 mg cada 12 horas.
6. Antagonistas del calcio, tienen escasa utilidad en situaciones agudas, y hay datos de que las dihidropiridinas de acción breve pueden acompañarse de un peligro mayor de muerte.
7. La intervención coronaria primaria (PCI), por lo común angioplastia, colocación de endoprótesis, o ambos métodos, sin fibrinólisis previa, técnica denominada PCI primaria, es un procedimiento eficaz para restaurar la corriente sanguínea en STEMI si se efectúa en forma inmediata (emergencia) en las primeras horas del infarto. Tiene la ventaja de que se puede aplicar a individuos que muestran contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos, pero por lo demás se consideran candidatos apropiados para la reperfusión. Parece ser más eficaz que la fibrinólisis para canalizar arterias coronarias ocluidas.
8. Fibrinólisis, administrar en un plazo de 30 min de aparición del cuadro clínico (el lapso que medie desde la llegada del enfermo hasta la canulación de la vena, de 30 min o menos).
a. Estreptoquinasa 1.5 millones de unidades (MU) por vía intravenosa durante 1 h.
b. tenecteplasa (TNK) 0.53 mg/kg en un lapso de 10 s.
c. reteplasa (rPA) 10 MU durante 2 a 3 min, seguida de otra igual 30 min más tarde.
d. tPA consiste en la administración intravenosa rápida (bolo) de 15 mg, seguidos de 50 mg por la misma vía en los primeros 30 min y a continuación de 35 mg en los 60 min siguientes.
Contraindicaciones absolutas
a. antecedente de hemorragia cerebrovascular, en cualquier fecha.
b. accidente no hemorrágico u otra crisis cerebrovascular en los
c. últimos 12 meses.
d. hipertensión importante (tensión sistólica mayor de 180 mmHg, tensión diastólica mayor de 110 mmHg, o ambas cifras, cuantificadas de manera fiable) en cualquier momento durante el cuadro agudo inicial,
e. sospecha de disección aórtica
f. hemorragia interna activa
Contraindicaciones relativas: Evaluar riesgo/beneficio
a. están el empleo corriente de anticoagulantes (razón internacional normalizada 2)
b. la práctica reciente de un método cruento o quirúrgico (antes de dos semanas)
c. reanimación cardiopulmonar prolongada (que duró más de 10 min)
d. diátesis hemorrágica identificada
e. embarazo
f. un trastorno oftálmico hemorrágico (como retinopatía diabética hemorrágica),
g. Ulceropatía péptica activa
h. antecedente de hipertensión intensa, controlada en la actualidad de manera adecuada.
i. Ante el peligro de una reacción alérgica
j. los enfermos no deben recibir estreptocinasa, si en los cinco días a dos años anteriores la han recibido.
Las reacciones alérgicas a la estreptoquinasa se observan en cerca de 2% de quienes la reciben.
En 4 a 10% de individuos a quienes se administra, hay un grado pequeño de hipotensión, pero surge hipotensión profunda (aunque más bien rara), junto con las reacciones alérgicas intensas.
9. Antiplaquetarios y antitrombínicos: La dosis recomendada de UFH incluye la administración intravenosa directa (bolo) e inicial de 60 U/kg de peso (máximo 4 000 U), seguida de venoclisis inicial de 12 U/kg/h (máximo 1 000 U/h).
El tiempo de tromboplastina parcial activado, en lo que dura el tratamiento de sostén, debe ser de 1.5 a dos veces la cifra testigo.
En vez de UFH como anticoagulante en individuos con STEMI cabe recurrir a la heparina deXZ bajo peso molecular (low-molecular-weight heparin, LMWH) que se ha utilizado con frecuencia creciente en sujetos con angina inestable o NSTEMI Están en estudio los riesgos y beneficios de las heparinas de bajo peso molecular para tratar a sujetos con MI con elevación del segmento ST.
Los individuos cuyo infarto está en plano anterior, que tienen disfunción grave de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca congestiva, antecedente de embolia, signos ecocardiográficos bidimensionales de un trombo mural o fibrilación auricular, están expuestos a un mayor peligro de presentar tromboembolia sistémica o pulmonar. En ellos se utilizarán niveles terapéuticos plenos de antitrombínicos (UFH o LMWH) en el período de hospitalización, seguidos de warfarina, como mínimo, durante tres meses.
La elevación ST | la posición de STEMI | correspondiendo arteria coronaria | ||
II, III, aVF (reciproco ST depresion en aVL)
| RCA 80%
| Inferior AMI
| ||
| (III OII, STD in I) Dominant circumflex (IIOIII, no STD in I)
|
| ||
II, III, aVF (reciprocal ST depression in aVL) plus V1
| RCA proximal to RV marginal branch | Inferior and RV AMI
| ||
Right-sided ECG: V4R
|
|
| ||
II, III, aVF (reciprocal ST depression in aVL) plus ST depression in V1–V4
| Dominant RCA (70%) Dominant circumflex (30%)
| Inferoposterior AMI | ||
II, III, aVF plus (I, aVL and/or V5, V6)
| Dominant circumflex or | Inferolateral AMI | ||
| Dominant RCA with lateral branches
|
| ||
II, III, aVF plus (V5, V6) and/or (I, aVL) and ST depression any of V1–V6
| Dominant RCA with lateral branches or circumflex | Inferoposterolateral AMI
| ||
V2–V4 | Mid LAD, distal to diagonal and septal perforator
| Anterior AMI
| ||
I, aVL, V5 and/or V6, sometimes minimal; inferior reciprocal STD very common, may be most obvious feature | First diagonal or circumflex or obtuse marginal artery
| Lateral AMI
| ||
V1–V3, sometimes out to V5, with V1OV2OV3OV4OV5, with or without inferior STE or Qs | Right ventricular marginal (RVM), or by occlusion of RCA proximal to RVM | Right ventricular AMI (pseudoanteroseptal AMI)
| ||
Also V1R–V6R, especially V4R V1–V4, often without inferior reciprocal STD
| LAD, possibly proximal to first septal perforator but distal to first diagonal
| Anteroseptal AMI
| ||
V1–V6, I, aVL, 80% with 1 mm | Proximal LAD | Anteroseptallateral AMI
| ||
STD in II, III, and aVF STD in V1–V4, with or without lateral or inferior STE
| LCX (absence of STE is possible, or lateral only)
| Posterior AMI | ||
| RCA (inferior STE, +/- lateral |
| ||
Adapted with permission from Smith SW, Zvosec DL, Sharkey SW, Henry TD. The ECG in acute MI: an evidence-based manual of reperfusion therapy. 1st edition. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2002. p. 358. There is great variation among patients. Use this for guidelines only | ||||
Bibliografia
1. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 53–89, Acute Coronary Syndromes. Stephen W. Smith, Wayne Whitwam, MDcaDepartment of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center- USA.
2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). 2002. Available at: http:www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/incorporated/index.htm.
3. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 1027–1042,Treatment of Patients with Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction Jeffrey Tabas, MD*, Erin McNutt, MD University of California San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA, USA
4. http://www.harrisonmedicina.com/popup.aspx?aID=82645&print=yes.
Autor:
Alejandría Silva Norvil Ali Md.
Médico del Seguro Social Campesino Amaluza.
Loja – Ecuador 2009
| Página siguiente |