Síndrome apneico del lactante

Introducción

El cese de flujo aéreo respiratorio o apnea es un evento frecuente en neonatos y lactantes. Se consideran benignas aquellas apneas que duran menos de 20 segundos y que no se acompañan de desaturación en la oxigenometría ni de bradicardia. También son aceptables aquellas apneas en el prematuro que se corrigen una vez alcanzada la edad de término.

La apnea patológica es aquella pausa respiratoria que dura más de 20 segundos y que se acompaña de palidez, cianosis, hipotonía y/o bradicardia. Clásicamente llamadas apneas del lactante (infant apneas), hoy en día se prefiere incluirlas dentro de entidades sindromáticas más amplias como las apneas/hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS), los episodios de posible amenaza a la vida (ALTE) y las apneas emotivas. Al final del capítulo se discutirá sobre la relación entre estas entidades y el Síndrome de Muerte Súbita de la infancia.

Epidemiología

Para el SAHOS se estima una prevalencia de 0,7 a 3% en niños de 4 a 5 años.

En el caso de los ALTE, su incidencia es variable, debido a la subjetividad del diagnóstico, llegando a un valor de 6 por 1000 en lactantes nacidos de término y 86 por 1000 en los de pretérmino.

Por su parte, las apneas emotivas se pueden presentar hasta en 5% de los niños.

Fisiopatología

Se ha visto concomitancia clínica entre los distintos síndromes apneicos. La evidencia al respecto indica que los mecanismos fisiopatológicos involucrados son comunes. Entre estos se puede mencionar la inmadurez en la estructura del sueño y en el patrón respiratorio, alteraciones anatómicas y funcionales de la vía aérea alta, aumento del tono vagal, entre otros. Esto permite considerar a la apnea como un evento final común que se manifiesta en distintos síndromes.

En cuanto a su origen, las apneas se pueden clasificar en 3 grupos:

-Centrales: aquellas donde no hay actividad del músculo diafragma, por falla en el estímulo nervioso del centro respiratorio (sistema nervioso central).

-Obstructivas: cese de la respiración pese a conservación de la mecánica ventilatoria (actividad del diafragma indemne)

-Mixtas: combinación de las anteriores, con un inicio de carácter central seguido de un componente obstructivo.

Manifestaciones clínicas

SAHOS: se caracteriza por obstrucción parcial o total de la vía aérea superior al dormir, alterando el patrón del sueño y las ventilaciones del niño. El ronquido es uno de los signos más relevantes, por lo general subvalorado por los padres. Además orientan al diagnóstico los despertares frecuentes, dificultad respiratoria al dormir, sudoración excesiva, respiración bucal y episodios de pausas respiratorias. Los casos más graves pueden acompañarse de mal incremento ponderal, cambios conductuales hipersomnolencia diurna y policitemia.

ALTE: se ha definido como un evento súbito que pone en riesgo la vida de un lactante a los ojos del observador, caracterizado por la combinación de uno o más de los siguientes signos: alteraciones respiratorias (apnea, ahogo o sofocación), cambios en la coloración de la piel (cianosis, palidez o rubicundez) y/o marcada modificación del tono muscular, y que además requiere de maniobras para su recuperación. La anamnesis debe investigar sobre regurgitaciones frecuentes y/o vómitos, movimientos tónico clónicos generalizados o con desviación de la mirada y clínica de cuadros respiratorios, lo que además ayuda a orientar el estudio etiológico del ALTE.

Apneas emotivas: también llamadas apneas del llanto o espasmos del sollozo. Clásicamente es gatillada por angustia o frustración, lo que lleva a llanto con pausa respiratoria que continúa con una espiración prolongada, seguida de palidez o cianosis, que puede concluir ahí o evolucionara a compromiso de conciencia o, en los casos más severos, a crisis convulsiva tonico-clónica generalizada, asociada a gran angustia materna. Destaca la ausencia de signos físicos anormales asociados, salvo por la anemia ferropénica con la que se ha asociado. Las apneas de tipo cianótico son las más comunes. Se inician con llanto intenso frente a un gatillante variable, súbito, con breve cese respiratorio en espiración, compromiso de conciencia y, luego, rigidez muscular, epistótonos, que concluye luego de 5 a 10 segundos con hipotonía seguida de inactividad o sopor. La duración total del episodio es de alrededor de 15 segundos.