GES Y DEPRESION Acceso: Todo beneficiario de 15 años y más: Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento integral. Oportunidad Tratamiento Depresión Leve y Moderada: Inicio: desde confirmación diagnóstica. Depresión Severa: Consulta con especialista dentro de 30 días desde derivación.
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Evaluación de la Especialidad Derivación Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y REFERIDAS Depresión Refractaria Optimizar Dósis de AD Cambio de AD ISR, NA, “Dual” o ATC Potenciación con Litio o T3 Combinación Dos AD Antipsicótico Atípico Potenciación con Litio o T3 TEC (Norma Minsal) PSEUDOREFRACTARIEDAD Contra Referencia Mantener Tratamiento SI (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Evaluación de la Especialidad Derivación Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS EVALUACION RIESGO SUICIDIO-COMORBILIDAD En Atención Ambulatoria; Hospitalización Diurna u Hospitalización Cerrada DIAGNÓSTICO Determinación de riesgo suicida INICIAR FARMACOTERAPIA Primera línea con ISRS + Antipsicótico Atípico BUENA RESPUESTA SIN RESPUESTA Ajustar dósis AD + Antipsicótico Típico (Haloperidol) CONTROL AMBULATORIO PSIQUIATRA Farmacología – Psicoterapia TEC (Norma Minsal) NO ACEPTA TEC (-) (+) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Evaluación de la Especialidad Derivación Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 6: CONDUCTA ASEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA IDEACION SUICIDA SEVERA HOSPITALIZACIÓN CERRADA LEVE ¿Enf. Psiquiátrica de base descompensada? ¿apoyo social y/o de contención familiar CONTROL AMBULATORIO OBSERVAR y/o TRATAR en HOSPITAL de DIA Considerar suicidalidad previa y respuesta a medidas terapéuticas (-) (-) (+) (+) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO PERSONA Menor de 45 años Hombre > de 45 años o intento severo anterior Enf. Psiquiátrica de base descompensado HOSPITALIZACIÓN CERRADA HOSPITALIZACIÓN DIURNA CONTROL AMBULATORIO Intento leve Intento Severo ¿Abuso de alcohol? Ideación suicida post-intento, decepción ante la sobrevida, reafirma intención suicida Ausencia de apoyo social Ausencia de contención Intento de suicidio previo (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-)
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general) Algoritmo 4 Depresión Refractaria Algoritmo 5 Depresión Psicótica Algoritmo 6 y 7 Riesgo/Intento suicida Algoritmo 8 Episodio Depresivo Trastorno Bipolar Evaluación de la Especialidad Derivación Contra referencia Tratamiento Especializado Ambulatorio Hospitalización Diurna Hospitalización Cerrada Farmacoterapia + psicoterapia E Intervenciones psicosociales GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
MANTENER TRATAMIENTO ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN BIPOLAR Depresión BP leve o moderada Depresión BP severa sin psicosis 1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO Litio o Valproato o Carbamazepina ACONDICIONAL 1 ANTIDEPRESIVO CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO Otro mecanismo de acción 2 ESTABILIZADORES + 1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3 ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Litio o Valproato o Carbamazepina ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSIS 1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) + 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) + 1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej. Risperidona) CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO De mecanismo de acción diferente al anterior CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Lamotrigina Valproato o Carbamazepina ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR (Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato o Litio + Carbamazepina) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal) MANTENER TRATAMIENTO (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS ISRS: Fluoxetina 20 a 80 mg/d Paroxetina 20 a 80 mg/d Citalopram 20 a 60 mg/d Sertralina 50 a 200 mg/d Antidepresivos Tricíclicos Venlafaxina Lamotrigina Bupropion Sales de Litio Acido Valproico Antipsicóticos: Haloperidol y Risperidona Ansiolíticos
DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS PSICOTERAPIA
Terapia Cognitivo Conductual Terapia Conductual Terapia Interpersonal Terapia Psicoanalítica Breve
REFRACTARIEDAD En APS tratamiento de tres meses con Fluoxetina con aumento progresivo de dosis hasta dosis máxima sin remisión sintomática + dos meses con cambio a Sertralina sin remisión Dosis máxima Fluoxetina 80 mgrs./día Dosis máxima Sertralina 200 mgrs. /día Dosis Dosis
¿RESISTENCIA? Dosis Adherencia Seguimiento del tratamiento Comorbilidad Factores asociados Fármacos Nº plasmáticos (TC: desi, imi, nortript.) Tipo subclínico de depresión
RESPUESTA ANTIDEPRESIVA (Gp:) aguda (Gp:) continuación (Gp:) mantención (Gp:) eutimia (Gp:) síntomas (Gp:) Síndrome depresivo
(Gp:) respuesta (Gp:) remisión (Gp:) recaída (Gp:) recuperación (Gp:) recurrencia (Gp:) Fases del tratamiento (Gp:) Mal diagnóstico Intolrancia tto. Dosis inadecuada Rpta parcial No rpta. (Gp:) problemas (Gp:) roughening (Gp:) 2 meses
ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIÓN RESISTENTE Potenciación Aumento de dosis Combinación Cambio Deprivación de sueño T.E.C.
Y PARA TERMINAR…… ¿ Cómo se diagnóstica la depresión en grupos con otras discapacidades como discapacitados físicosy retardo mental? ¿ Es la misma depresión en Chiloé que en Atacama? (criterios regionales) ¿ Cómo se abordan las subpoblaciones como los índigenas, adolescentes o culturas suburbanas? ¿ Cómo detecto la población suceptible de viraje en pacientes que toman antidepresivo? (screening) ¿ Cómo abordo a los que trabajan y estudian en un modelo centrista de atención y orientado a la dueña de casa pobre? (garantía de acceso)
¿ Y QUE PASA CON EL ESTIGMA? Recibir un diagnóstico de depresión puede implicar tener o no una enfermedad. Palabras que estigmatizan a la depresión: Apagado Cara de guata Cara de poto Antisocial Inhibido El depre
CAUSAS DE RESISTENCIA A ANTIDEPRESIVOS Pseudo-resistencia (Dosis y/o tiempo insuficiente) Error diagnóstico Comorbilidad psiquiátrica o médica Severidad de enfermedad Ausencia de psicoterapia POLIMORFISMOS GENÉTICOS
Avances Farmacogenéticos Uso de farmacogenética: Desarrollo de terapias individualizadas debido a: Influencia de genes sobre medicamentos Perfil de reacciones adversas
Polimorfismos genéticos Su función es aumentar o disminuir la actividad del producto génico (producir más o menos proteína). Cada vez son más fáciles de medir por genotipeo, ya que las técnicas han disminuido su costo. Su frecuencia es variable en la población, pudiendo ser muy comunes en algunos casos, o bien concentrarse en caucásicos o afroamericanos.
Polimorfismos genéticos Cada 1000 pares de bases, una es diferente. Se trata de un SNP (Single Nucleotide Polymorphism), es decir una diferencia puntual de una base. Indels: inserciones y deleciones. Número variable de repeticiones tándem (VNTR), que tiene como expresión máxima la repetición de un gen completo.
NATURE (abril 2001) Más del 70% de la población metaboliza más lentamente los medicamentos, por lo tanto pueden aparecer REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Citocromo p450 EL PASO POR ESTA VÍA HEPÁTICA PUEDE RELACIONARSE CON METABOLIZACIÓN A: Estado activo (ej: codeína) Estado inactivo (ej: antidepresivos)
TIENE ALTA FRECUENCIA DE POLIMORFISMOS
Citocromo p450 Pobres metabolizadores (MP): Tienen dificultad para aclarar medicamentos, por lo que tienen más reacciones adversas. Metabolizadores intermedios (IM): Tienen una copia génica normal y otra alterada. Un medicamento que ocupe la misma vía puede “colapsarla” y alterar la eliminación del medicamento.
Citocromo p450 Metabolizadores extensivos, normales o “wild type” (EM): Tienen dos copias normales, por lo que su funcionamiento es normal. Las dosis recomendadas de un fármaco equivalen a este grupo. Metabolizadores ultrarápidos (URM): No responden a un medicamento o tienen mínima respuesta.
Enzima 2D6 Fluoxetina Paroxetina Venlafaxina Mayoría de antidepresivos tricíclicos
Enzima 2D6 *1 Normal *2 A Actividad aumentada *3 Sin actividad *5 Sin enzima *41 Actividad disminuida
Ej: CYP2D6 *3/*5
Enzima 2C19 Citalopram Escitalopram Diazepam Amitriptilina
Citocromo p450 CYP 2D6 CYP 2C9 CYP 2C19
CYP 1A2 (estimado a fines de 2008) CYP 2B6 (protocolos de estudio)
PERO NO SÓLO ESTÁ LA ENZIMA… Hay inductores o inhibidores.
ALIMENTOS (Ej: Brócoli) DROGAS (Ej: Corticoides; Fenobarbital)
Dosis Antidepresivos CYP2D6 Kirchheiner J et al. Acta Psychiatr Scand 2001
Gen de Transportador de Serotonina (5-HTTR) Formas largas y cortas en promotor del gen, con mayor o menor actividad. Esto se traduce clínicamente en mayor o menor cantidad de moléculas transportadoras de serotonina.
Elección de antidepresivo Experiencia personal Perfil de efectos colaterales Respuesta positiva en familiares Costo
GENOTIPEO
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