Estimulación Cingular bilateral en el TOC en asociación con una Facomatosis (página 2)
Enviado por salvatore mauricio
Las personas que padecen del síndrome de Tourette también padecen de problemas de depresión, trastornos de ansiedad y otras dificultades para llevar adelante sus vidas, las que pueden estar o no relacionadas directamente con el síndrome de Tourette. Si se considera la gran cantidad de posibles complicaciones, las personas con el síndrome de Tourette pueden vivir mejor si reciben tratamientos médicos que incluyan una amplia gama de modalidades terapéuticas.
Diagnostican el síndrome de Tourette luego de asegurarse que el paciente ha padecido de tics vocales o motores durante por lo menos un año.Hay que descartar patologías clínicas u otras condiciones neurológicas o psiquiátricas,
Los síntomas como los tics leves e incluso los moderados pueden considerarse como irrelevantes, como parte de una fase de crecimiento o como resultado de alguna otra condición médica.
Por ejemplo, algunos padres pueden pensar que el parpadeo de ojos está relacionado con problemas de la vista o que el olfateo es producido por alergias en ciertas estaciones del año. Algunos pacientes logran auto-diagnosticarse después de que ellos, sus padres, sus parientes o sus amigos leen o escuchan información sobre el síndrome de Tourette. Estos incluyen trastornos de movimientos involuntarios que se inician en la niñez, tales como la Distonia, o trastornos psiquiátricos caracterizados por comportamientos o movimientos repetitivos.
Existen medicamentos efectivos para aquellas personas cuyos síntomas interfieren con su funcionamiento diario. Los medicamentos que han demostrado ser más útiles de manera consistente para controlar los tics son los neurolépticos. Existen varios pero algunos son más efectivos que otros , el haloperidol y el pimozida.
No existe un solo medicamento que sea efectivo para todas las personas con el síndrome de Tourette, ni tampoco uno que elimine completamente los síntomas.
Al suprimirlos se debe hacerlo lentamente para evitar aumentos de rebote en los tics y disquinesia por disminución de la dosis. Una forma de disquinesia, producida por la disminución de la dosis de los medicina, llamada disquinesia tardía, es un trastorno de movimiento distinto al síndrome de Tourette y que puede ser consecuencia del uso crónico de neurolépticos.
Reducir el riesgo de este efecto secundario usando dosis más bajas de neurolépticos durante períodos más cortos.
. Fármacos estimulantes tales como el metilfenidate y la dextroamfetamina pueden disminuir los síntomas de déficit de atención con hiperactividad en personas que padecen de tics relacionados con el síndrome de Tourette, sin que estos tics se tornen más severos. Los estimulantes actualmente contraindican su uso en niños con tics relacionados con el síndrome de Tourette y en personas con el síndrome o con historia familiar de tics.. Para tratar síntomas obsesivo-compulsivos que alteran el funcionamiento normal diario de las personas, los inhibidores de la recaptación de la serotonina, la Clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina, han demostrado ser efectivos en algunos pacientes.
La psicoterapia también puede ser útil. A pesar de que el síndrome de Tourette no es causado por problemas sicológicos, la enfermedad sí puede producirlos.
Los resultados de pruebas con gemelos y entre familias sugieren que el síndrome de Tourette es un trastorno hereditario. Aunque los estudios iniciales entre familias indican una forma de herencia autosómica dominante investigaciones más recientes indican que el patrón de herencia es mucho más complejo. Aunque haya sólo unos pocos genes con
La esclerosis tuberosa (ET) es una patología multisistémica,con un patrón de herencia autosómico dominante, causada por un trastorno en la diferenciacióny proliferación celular, que produce hamartomas en diferentes órganos (3). El primer caso de esta patología lo describió Bourneville en 1880 en una paciente con convulsiones tonicoclónicas-generalizadas y una erupción vesiculopapular en la cara.
En el estudio post mortem se encontraron tumores amarillentos en los riñones, áreas blanquecinas,escleróticas en el cerebro y múltiples tumores blanquecinos en los ventrículos laterales, razón porla cual Bourneville acuñó el término (ET ),de las circunvoluciones cerebrales" .
Desde las primeras descripciones se ha avanzado mucho en la comprensión de la ET, hasta el conocimientode los genes afectados y sus efectos sobrela división celular. Se sabe que el gen TSC1 se encuentra en el cromosoma 9q34 y codifica para la hamartina, y el gen TSC2 se localiza en el cromosoma16p13 y codifica para la tuberina, TSC1 y TSC2 están coexpresados en las células de órganos como el cerebro, riñón, pulmón y páncreas . Seha establecido que TSC1 y TSC2 son genes supresores de tumores que regulan la división y diferenciación celular
.La ET es el segundo síndrome neurocutáneo másfrecuente y su prevalencia oscila entre 1-6 individuospor cada 100.000. Se estima que hay un millón de individuos afectados en el mundo , niños menores de 10 años, en el Reino Unido se comunica una frecuencia de 1 de 12.000 a 1 de 14.000.
Se sabe que afecta por igual a todos los grupos étnicos y que su distribución es similar en ambos sexos .El diagnóstico de ET se realiza por la presenciade dos criterios mayores, o un criterio mayor y dos menores, según estableció un comité de expertos en 1998.
Los criterios mayores y menores sedetallan abajo el tipo de crisis convulsivas, clasificándolasen: parcial simple, parcial compleja, espasmos infantilesy tonicoclónica generalizada. Se revisaronlos antiepilépticos, incluyendo únicamente aquellos que se utilizaron al menos durante dos meses en dosis terapéuticas ,se definió como antiepilépticode mayor efectividad aquel que logró reducir al menos en un 50% la cantidad de crisis respecto a lasque el paciente presentaba al diagnóstico de epilepsia.
Se definió como epilepsia refractaria la falta derespuesta a dos fármacos antiepilépticos de elecciónen monoterapia y una combinación de dos fármacosantiepilépticos de primera línea en la dosis máxima tolerada, y apropiados al tipo de crisis epilépticay síndrome epiléptico .
Con respecto a la distribución por sexo de los
pacientes con ET,
El 65% fueron hombres, y el restante fueron mujeres, La media de edad al diagnóstico fue de 21 meses, con una mediana de 14 meses y un rango de 0-122meses. El diagnóstico prenatal se realizo en un 3% de la población.
Los criterios por los cuales estos pacientes fueron referidos para su estudio en neurología , convulsiones (75%), lesiones en la piel (11%),rabdomiomas cardíacos (11%), y macrosomía y vómitosen un paciente (3%). La distribución de los
criterios mayores de diagnóstico según frecuencia
. En el 100% de los casos con antecedentesde ET, el familiar afectado fue la madre
.Criterios diagnósticos de esclerosis tuberosa .
CriteriosMayores
Angiofibromas faciales o placa frontal
Fibromas ungueales o periungueales no traumáticos
Manchas hipomelanóticas (tres o más)
Placas de chagrín
Hamartomas retinianos nodulares múltiples
Tuberomas corticales
Nódulos subependimarios
Astrocitoma subependimario de células gigantes
Rabdomioma cardíaco, único o múltiple
Linfangiomiomatosis pulmonar
Angiomiolipoma renal
Criteriosmenores
Pits múltiples en el esmalte dental
Pólipos rectales hamartomatosos (confirmación histológica)
Quistes óseos (confirmación radiográfica)
Tractos migratorios en la sustancia blanca cerebral
Fibromas gingivales
Hamartoma no renal (confirmación histológica)
Placa acrómica en la retina
Lesiones cutáneas en confeti
Quistes renales múltiples (confirmación histológica
. El 65,7% presentó convulsiones diarias; el 20%, semanales;el 11,5%, mensuales, y el 2,9%, , crisis anuales.
Las crisis epilépticas, que constituyen el síntoma más frecuente de la esclerosis tuberosa y el síntoma de presentación en el 90% de los casos, se observan en el 82% de todos los individuos afectados (cuando se incluyen también los familiares asintomáticos que se estudian para el consejo genético).
Cualquiera de las variedades de crisis puede ocurrir excepto la ausencia típica o petit mal.
El tipo de crisis más frecuente depende de la edad del paciente, las parciales complejas o simples pueden comenzar y luego ser reemplazadas por los espasmos infanti-les. Entre las generalizadas, además de los espasmos infantiles, puede haber mioclónicas, tónicas, atónica, ausencias atípicas o tónico-clónicas o combina-ciones de todas éstas.
La esclerosis tuberosa es muy frecuente en pacientes que se presentan con el síndrome de West y también, aunque menos usual, en los que se presentan inicialmente con el síndrome de Lennox-Gastaut.
El retardo mental ocurre en alrededor del 48% del total de los pacientes generalmente referidos por te-ner crisis, que es la forma de presentación más fre-cuente, familiares directos de los pacientes que están afectados (Gómez, 1988). Por lo tanto, esta cifra sólo se refiere a un grupo así seleccionado y no a toda una población con esclerosis tuberosa que incluya individuos que sean pre sintomáticos, oligo-sintomáticos o asintomáticos. No hay datos basados en estudios realizados en la población general sino que los datos provienen de pacientes internados en asilos, hospitales o clínicas especializadas.
Dentro de los tipos de crisis más frecuentes al diagnóstico, la mayoría de los pacientes espasmos infantiles ,segundo crisis parciales complejas, crisis parcialessimples, y crisis tonicoclónicas- generalizadas
Los pacientes debutan con convulsiones durante el primer año de vida.La mayoría de los pacientes necesitaron varios fármacos antiepilépticos. De media, utilizaron cincofármacos antes de lograr el control de sus convulsiones convulsiones.
El antiepiléptico más utilizado como primer fármaco en el control de las convulsiones fue el fenobarbital (67% de los pacientes). Los tratamientos que lograron control, definido como una reducciónde al menos un 50% de las crisis, fueron: la vigabatrinay la cirugía de epilepsia, que lograron controlar la combinación vigabatrina/carbamacepina, que logró el mejor control de los pacientes y las combinacionesde vigabatrina/fenitoína. Vigabatrina, ácido valpróico y carbamacepina como monoterapia ninguno de nuestros pacientes se le colocó estimulador vagal ni se le administró dieta cetógena.Ninguno de los pacientes epilépticos logró estar totalmente libre de crisis.
De los que se quisieron someter a cirugía uno, resección de hamartoma cortical;uno, resección de astrocitoma; dos, callosotomía anterior;uno, callosotomía con resección de calcificaciónfrontal; uno, lobectomía temporal izquierda;y uno, ablación del foco epileptogénico parietal izquierdo.De los pacientes operados, un 85% logró elcontrol de sus crisis. Criterios al diagnóstico de la población pediátrica con esclerosis
tuberosa en el Hospital de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000-
2010 (n = 37).
Manchas hipomelanóticas 36 (97,3%)
Angiofibromas faciales 21 (56,0%)
Tuberomas corticales 20 (54,1%)
Rabdomiomas cardíacos 15 (39,5%)
Hamartomas retinianos 13 (35,1%)
Angiomiolipomas renales 12 (31,6%)
Placa de chagrín 10 (27,0%)
Nódulos subependimarios 9 (24,3%)
Fibroma ungueal 6 (16,2%)
Astrocitoma subependimario de células gigantes 4 (10,5%)
Linfangiomiomatosis pulmonar 0
Dentro de esta población se describieron otras comorbilidades:
18 pacientes (48,6%) presentaron retrasomental; siete (18,9%), autismo; y 15 (40%), agresividad.En los pacientes que iniciaron epilepsia enel primer año de vida, se dio un 50% de retraso mentaly un 32% de retraso del desarrollo psicomotor
La prevalencia estimada de ET de 3,09 pacientes por cada100.000 nacidos vivos.
. En Inglaterra,Callaghan et, comunicaron una prevalenciade 4-5 por cada 100.000 habitantes . En otros estudios realizados en Polonia y Estados Unidos, se han registrado prevalencias de un caso por cada6.000-10.000 personas.
La ET afecta a ambos sexos por igual, similar a lo hallado en este trabajo en general, se comunica que las lesiones en la piel se presentan en todas las edades en más de un 90% de los pacientes , y que las manchas hipomelanóticas son la manifestación dermatológica más frecuente hasta en un 90-98% de pacientes . Los angiofibromas faciales se encontraron en un 56% delos pacientes. Los tuberomas corticales se evidenciaron en un 54%, se presentan aproximadamente en un 80% en otros estudios, y seconoce que esta lesión es la causante de epilepsia.
Rabdomiomacardíaco, estuvo presente por ecocardiogramaen un 39,5% de los pacientes con ET en distintas edades, en neonatos, los rabdomiomasse presentan en alrededor de un 66%, pero involucionan en niños mayores y adultos.
.Los hamartomas retinianos se constataron en un35, 1% en la población con ET. El fondo de ojo puedeser difícil por su trastorno conductual y poca colaboración;se describe que, en condiciones ideales,los hamartomas retinianos pueden estar presentesen un 40-87% de los pacientes. Los angiomiolipomas renales se hallaron en un 31,6%. El porcentaje notificado en el ámbito mundial es del 75-80% en mayores de 10 años y aumenta con la edad.
La placa de chagrín se describió en un 27%, se conoce que podría no estar presente en niños pequeños. Los nódulos subependimarios fueron evidentes en un 24,3% de los pacientescon ET y constituyen la segunda lesión en el sistema nervioso central más frecuente en la ET; sedesarrollan desde la vida fetal y, por lo general, son asintomáticos. Los astrocitomas subependimarios de células gigantes, fueron visibles en un 10,5 con mayor probabilidad dedesarrollarse en la infancia.
La linfangiomiomatosis pulmonar no se presentó en ningún paciente,pero este signo es más frecuente en mujeres adultas.Todos los pacientes presentaron epilepsia refractaria o farmacorresistente.El fenobarbital fue el fármaco más utilizado como primera elección, pero este hallazgo En pacientes con ET y espasmos infantiles,la vigabatrina es el fármaco de elección, ya que se ha documentado un efecto terapéutico hasta enun 94%, con una respuesta rápida en una a dos semanas de iniciado el tratamiento . En un estudio realizado por (7) Bombardieri et al en Roma, el iniciotemprano de vigabatrina en 10 pacientes, seis de loscuales presentaron espasmos infantiles, logró que el50% de los pacientes estuviera libre de crisis y un30% tuviera un desarrollo mental normal o limítrofe.
Debe considerarse la vigabatrina como fármacode elección en la ET debido a que, aun cuandoel tipo de convulsión no sea un espasmo infantil, hay una muy buena respuesta a este fármaco. Varios estudios han demostradoque la hormona adrenocorticotropa y los esteroides son tratamientos efectivos en los espasmosinfantiles.En estudios se notifica que el 30-56% de los pacientes con ET presentan discapacidad grave con poca mejoría
Las alteracionesdel neurodesarrollo en la ET, principalmente el autismo,se minimizan con un temprano control de la epilepsia. Esto se debe a que las convulsiones interfierencon la maduración de las funciones cognitivasy con el desarrollo del cerebro social .Algunas series precedentes comunican un 16%de historia familiar positiva de ET. Se habla de que un 65-75% son mutaciones de novo .. En todos los casos, el familiar afecto fue la madre, que acudió a la consulta con su hijo y allí se le realizó eldiagnóstico de ET. Las familias de los niños con ETdeben estudiarse a fondo para poder realizar un adecuado diagnóstico de los miembros, y así brindar consejería genética ,en todo paciente con epilepsia o autismo, debe realizarse un examen físico completo que incluya la piel, debido a que la mayoría delos pacientes con ET (97%) presenta hallazgos .
Tratamiento del TOC
La clorimipramina es una de las de primera elección para el tratamiento del TOC. Esto fue corroborado en varios estudios multicéntricos que demostraron la necesidad de dosis superior a los 300mg/día, así se evidenciaba una mejoría importante de los síntomas en el 60% de los casos.
Una acción más selectiva sobre los receptores serotoninérgicos a través de la fluvoxamina (que también presenta actividad sobre el receptor pos sináptico), la fluoxetina (con vida media larga y metabolito activo), la sertralina y la paroxetina.
Al igual que con clorimipramina, se necesitan dosis más altas y mayor perío-do de latencia para tratar los síntomas obsesivo-compulsivos que para tratar los depresivos.
Puede eventualmente complementarse con triptófano, Litio, Buspirona ,Benzodiacepinas como el Clonazepan.
El Triptófano se usa por ser el precursor directo de la serotonina, El litio aumenta la liberación pre sináptica de serotonina en algunas áreas cerebrales. La Buspirona es un agonista parcial del receptor 5-HT1A, por lo que su uso crónico produce aumento de la neurotransmisión serotoninérgica; en el TOC no ha demos-trado ser eficaz.
El clonazepan actúa también sobre la reduciendo si la ansiedad más que en los síntomas del TOC.
Otra opción terapéutica farmacológica, sobre las vías dopaminérgicas, sobre todo en aquellos casos con síntomas motores. Los antagonistas dopaminérgicas son efectivos para el tratamiento de los síntomas cardinales del TOC.
Combinación de, ISRS- con antagonistas de receptor dopaminérgicas en los refractarios a los ISRS, mejor cuando hay comorbilidad con tics crónicos.
Así, los más usados son pimozida y haloperidol.
Antipsicoticos atípicos, clozapina su utilidad dudosa no demostrada en los síntomas motores sino que en algunos casos empeoró los síntomas obseso-compulsivos), la Risperidona indicada en pacientes agresivos o con pensamientos intrusivos horroríficos y en población infan-til que presenta comorbilidad con tics) y la olanzapina (que a pesar de su similitud farmacológica con la clozapina modera los síntomas compulsivos) son los fármacos más estudiados de este grupo.
El espectro obsesivo-compulsivo , incluye numerosas enfermedades con rasgos en común con el TOC preocupaciones o pensamientos obsesivos referidos a sensaciones corporales o visceral enfermedades graves e imagen o peso corporal.
Entre sus síntomas pueden incluir autoagresiones , compulsiones sexuales, compulsiones por el juego o comportamientos ritualísticas estereo-tipados que incluyen tics. Algunos de estos cuadros presentan un claro predominio de síntomas compulsivos, mientras que otros son predominantemente impulsivos, hasta llegar a elevados nive-les de agresividad como manifestación extrema.
Siguiendo los trabajos de Hollander, los cuadros que presentan mayor aversión al riesgo (compulsividad) incluyen la hipocondrías, la dismorfia corporal, la anorexia nerviosa y el trastorno de despersonalización; los que presentan mayor búsqueda de riesgo (impulsividad) incluyen la perso-nalidad bordelinde, el comprador compulsivo, el compulsivo sexual, el jugador patológico, la tri-cotilomanía y el síndrome de Guilles de la Tourette.
La impulsividad implica cierto componente placentero y se asocia con una disminución de la ac-tividad serotoninérgica y del flujo frontal.
En la compulsividad, si bien hay disminución de los ni-veles de ansiedad, no hay placer y se asocia a un aumento de la actividad serotoninérgica y del flu-jo orbitario.
Hollander también habla de una dimensión del espectro obsesivo-compulsivo, ubicando a los diferentes trastornos en un eje que va desde un extremo donde predominan los síntomas cognitivos has-ta el otro donde predominan los síntomas motores. Desde el primero hacia el segundo, el orden es el siguiente: obsesivo puro, hipocondríaco y trastorno de despersonalización, dismorfia corporal, tricotilomanía, trastorno obsesivo-compulsivo de la infancia y síndrome de Giiles de la Tourette.
Finalmente, y siempre de acuerdo a Hollander, una nueva dimensión permitiría ir desde la incertidumbre o duda obsesiva hasta la certeza o convicción delirante. El orden sería: TOC con incertidumbre.
Dismorfia corporal.
Esquizofrenia con obsesiones.
Ideas sobrevaloradas.
TOC con ca-racterísticas delirantes.
Dismorfia corporal con formas delirantes de tipo somático.
. Con respecto a este último punto, volviendo a los autores clásicos, recordemos que Bleuler consideraba a la neu-rosis obsesiva como la "forma frustra de una esquizofrenia latente".
Si bien este concepto del espectro TOC ha servido indudablemente para vincular cuadros sinto-máticos similares y presenta utilidad en la decisión terapéutica, el sobre dimensionamiento de su aplicación puede llevar a confusiones diagnósticas peligrosas.
El trastorno obsesivo-compulsivo es, complejo de alta prevalencia en la población general.
Como tal, apuntar a la claridad diagnóstica, que incluye el diagnóstico precoz, de vital importancia para la evolución del mismo.
El conocimiento neurobiológico resulta entonces indispensable, ya que las modernas técnicas neuroquímicas, neurofisiológicas y de neuroimágenes nos entregan útiles exámenes complementarios.
Esto es doblemente importante si se considera que el tratamiento biológico, complementado con el psicoterapéutico individual y familiar es indispensable para frenar el proceso de cronificación; en caso contrario, la evolución conducirá al sujeto enfermo, casi irremediablemente y aun en los más jóvenes, a la pérdida de la plasticidad neuronal.
Hay que tomar en cuenta y ya no como ultimo tratamiento salvador o no la psicocirugía estereotáxica ,combinando estudios PET ,RMN de Encéfalo Tracto grafías ,SPEC ,Resonancia Funcionales y la coordinación con los equipos médicos ,esto evitara el deterioro final en que vemos al paciente que no respondió a la medicación y aun tampoco se busco la cirugía quizás por desconocimiento .De nosotros, de nuestros conocimientos y del enfoque integral de cada paciente depende pronóstico se torne cada día más favorable.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
En niños y adolescentes es relativamente frecuente. El DSM-IV-TR1 informado una prevalencia global del 1% al 2.3% y una prevalencia anual del 0.7% en
Niños/adolescentes. En España, la incidencia del TOC ha sido estudiada en una muestra de jóvenes de18 años hallando un 0.7% en base a los criterios del DSMIII-R y un 1.4% siguiendo el enfoque CIE-102.
Las consecuencias de este trastorno en la vida de los niños/adolescentes son enormemente graves, interfiriendo en su vida personal, social, escolar y familiar.
Por otro lado, son numerosos los estudios que han hallado tasas elevadas dé comorbilidad encontrándose que hasta un 80% de los niños/as presentaban algún otro trastorno asociado. Estos trastornos comórbidos aumentan el grado de interferencia, empeoran el curso del trastorno y limitan la respuesta al tratamiento.
Las importantes repercusiones que tiene el padecimiento del TOC en la vida de niños y adolescentes han llevado los investigadores a elaborar instrumentos de evaluación y mejorar las intervenciones terapéuticas tanto a nivel psicológico cómo farmacológico. Dada la proliferación, en los últimos años, de estudios de tratamiento nuestro objetivo es realizar una revisión cualitativa de aquéllos que han utilizado como tratamiento principal un fármaco en niños adolescentes con TOC, (8).
Antidepresivos tricíclicos
La Clomipramina fue evaluada por primera vez para su uso en este trastorno en 1967 Ésta ha sido puesta a prueba empleando diferentes tipos de diseños lo cual ha permitido
Comprobar su superioridad en diseños pre-pos test, ante una condición de control placebo, ante un tratamiento cognitivo-conducta y ante otro de los antidepresivos triciclicos, la Desipramina.
Este último hallazgo ha permitido establecer a la Clomipramina como el único de los agentes de este grupo que presenta las propiedades adecuadas para el tratamiento del TOC. Se ha comparado también la eficacia,la diferencia de esta sustancia en niños frente a adultos concluyendo que, pese a la respuesta al tratamiento de ambos grupos, los adultos obtuvieron beneficios significativamente superiores. Por otro lado, los estudios de seguimiento, de sustitución o los diseños cruzados ponen de manifiesto que tras la interrupción del fármaco, la recaída se produce en un alto porcentaje de sujetos. Por último, los efectos secundarios observados en los estudios son en su mayoría los derivados de los efectos colinérgicos de la Clomipramina, los cuales no han resultado de gravedad en los ensayos descritos.
.ISRS
Fluoxetina
Es uno de los ISRS más estudiados, siendo de los primeros en ser aprobados por la FDA en 1988 y puesto a pruebade forma controlada para el TOC infantil/adolescente, mostrando una alta eficacia.
La investigación realizada coneste fármaco en relación con el TOC pediátrico es amplia, habiéndose evaluado tanto de forma controlada como cuasi-experimental.
El primer aspecto destacable es la eficacia observada en todos los estudios, lográndose porcentajes demejoría que rondan el 50% con la utilización de dosis entre20 y 60 miligramos diarios. Dosis superiores han arrojado porcentajes de mejora más elevados; sin embargo, granparte de los participantes de este estudio recibían otros tratamientosde forma concomitante.
Asimismo, la fluoxetinase muestra generalmente más eficaz que la toma de píldora placebo con la excepción de uno de los ensayos experimentales; aunque en éste se utilizó el fármaco para tratar obsesiones y compulsiones, el diagnóstico primario era síndromede Tourette.
De manera común a otros fármacos, el porcentaje de recaída tras la retirada de fluoxetina se muestra elevado, variando entre el 43.5 y 50%.
La fluoxetina ha sido utilizada en niños preescolares en dos estudios.La dosis utilizada en este grupo ha sido baja (5 y 20mg/día) alcanzando mejoras pretest-postest.
Sertralina
La sertralina también ha sido muy estudiada en este ámbito,mediante investigaciones con diferente metodología.
Éstas informan, en general, de buenos resultados, variando el porcentaje de respuesta entre el 21.4% y el 100%. Asimismo,algunos de los estudios han informado de una reducción promedio de la sintomatología cercana al 50%.
Por otrolado, el tratamiento con sertralina se ha mostrado más eficazque la toma de píldora placebo en dos estudios.
Respecto a la eficacia diferencial de este agente con el tratamiento cognitivo-conductual, los estudios no han observado diferenciassignificativas; sin embargo, una vez finalizado el periodo de tratamiento, el número de recaídas experimentado por los sujetos en el grupo de medicación se muestra muy superior al observado en el grupo de TCC. Por otro lado, la sertralina en solitario se muestra significativamente menos eficaz que cuando ésta es combinada con TCC.
Respecto a la dosificación del fármaco, las cantidades administradas diariamente son superiores a las empleadas con otros ISRS,comenzándose con dosis iniciales de 25 a 50 mg/día que son aumentadas hasta un máximo de 200 miligramos diarios.Algunos autores no encontraron diferencias en base a las dosis de 25 a 50 mg/día utilizadas.
Paroxetina
Son cuatro las ocasiones en las que se ha evaluado laeficacia de la paroxetina para tratar el TOC pediátrico. Lo sestudios pretest-postest han informado de mejoras significativas
con reducciones en las medidas de obsesiones y compulsiones,entre un 29% y un 50%.
En los estudios experimentales,la paroxetina se ha mostrado superior al placebo tanto cuando los estudios han evaluado directamente sue ficacia para mejorar el TOC como cuando se ha puesto la atención en el porcentaje de recaídas en sujetos que habían respondido previamente al fármaco y pasaron a recibir placebo
Las dosis iniciales empleadas han variado entrelos 10 y los 20 miligramos diarios, siendo la dosis máximaempleada de 60 mg/día. Los efectos adversos son similaresa los de otros ISRS.
Fluvoxamina
Desde 1994 es uno de los fármacos aprobados por laFDA para tratar el TOC infanto/juvenil. La fluvoxamina tan sólo se ha puesto a prueba en dos muestras independientesde niños/adolescentes con TOC.
En ambos casos, el fármacose ha mostrado significativamente eficaz. Por otro lado, se observa que el promedio de reducción de los síntomas es más elevado cuanto más tiempo se lleva administrando el fármaco, pasando del 25% a las diez semanas de tratamiento, a un 42% al año de consumo.
En general, la intervenciónes iniciada mediante la administración de una dosis de25 mg diarios siendo posteriormente aumentada de 50 en 50mg, pudiendo llegar a un máximo de 300 mg al día, si la evolucióndel trastorno lo requiere, teniendo también en cuenta la posible aparición de efectos adversos que no suelen ser degran importancia.
Citalopram
Al igual que la fluvoxamina, el citalopram es uno delos inhibidores selectivos menos estudiado, además su eficaciano ha sido evaluada todavía frente a un grupo control.
Sin embargo, son varios los estudios de un solo grupo o de comparación de dos fármacos,realizados al respecto que han arrojado resultados prometedores acerca de su
seguridad y eficacia. Los resultados muestran la existencia de mejoras significativas en los sujetos una vez recibido el tratamiento, lo que significa que este fármaco se muestra
como una alternativa prometedora, a la espera de comparar su eficacia con la aportada por un grupo de control placebo.Los efectos adversos han resultado tolerables en los estudiosrealizados hasta el momento.
Otras estrategias farmacológicas
Tras haber fracasado los tratamientos de primera elección (ausencia de respuesta clínica o respuesta parcial valorada generalmente mediante una escala de gravedad o intensidad de los síntomas obsesivo-compulsivos o escalasde impresión clínica -por ejemplo, Clinical Global Impression) se considera el uso de otras estrategias farmacológicas, tales como potenciación del fármaco ISRS y las monoterapiasde tercera línea. Los fármacos que se han añadido más frecuentemente para potenciar el efecto de los ISRS son los antidepresivos tricíclicos -clomipramina- y los antipsicóticos atípicos -risperidona, aripiprazol-.
También se han empleado ansiolíticos -buspirona todos ellos arrojan mejoras en los pacientes Mukaddes et al. (2003).
N=15Citalopram 10-30 mg/día 8 semanas mejoría significativa pretest-postest. Reducción superior al 50% enel 80% de la muestra Alaghband-Rad yHakimshooshtary (2009) N=29
Fluoxetina, Citalopram20 mg/día6 semanas con mejoría significativa pretest-postest en ambos grupos. No hay diferencias significativas entre los grupos.
En cuanto a las monoterapias de tercera línea, hemos de indicar ,que éstas deben ser consideradas cuando tanto las terapias de primera elección ,como las estrategias de potenciaciónse han mostrado ineficaces. Uno de los fármacos utilizados ha sido la ziprasidona, un antipsicótico atípico aunque también se han probado otras terapias como el intercambio plasmático o la administración de antagonistas del glutamato
Combinación tratamiento farmacológico y terapia psicológica(TCC)
Los estudios que combinan terapia psicológica y tratamientofarmacológico son pocos. El objetivo de los mismos ha sido observar si los niños/adolescentes mejoraban al introducir
La TCC junto a medicación – ISRS o clomipramina,una de las combinaciones que más soporte presenta es la de TCC junto a sertralina que se ha mostrado significativamente superior a la terapia farmacológica y a la TCC en solitario. Recientemente, un estudio complementario de la nterior ha comparado los resultados de añadir la TCC al tratamiento farmacológico (ISRS) concluyendo que los chicos
tratados mediante combinación TCC completa y medicación alcanzaron las mayores reducciones en la sintomatología obsesiva. Más novedosa, es la adición de la Dcicloserina la TCC, llevada a cabo por, Storch et al.72 en un ensayo reciente, donde se obtuvieron resultados muy prometedores.
La evidencia experimental en el campo farmacológico cuenta con gran apoyo empírico, habiéndose llevado acabo estudios controlados en la mayoría de estos fármacos,
mostrando un nivel de eficacia adecuado para reducir las manifestaciones obsesivo-compulsivas en niños/adolescentes.Los ISRS constituyen la primera elección ya que, aunque presentan efectos menos potentes que la clomipramina,muestran un mayor grado de seguridad y tolerabilidad, no presentando el efecto cardio-tóxico de los antidepresivos
clásicos.(11).
Además de este alto nivel de tolerancia, también se dispone de evidencia acerca de sus efectos beneficiosos sobre desordenes que con frecuencia se asocian al TOC.
Uno de los inconvenientes es que el porcentaje de recaída es elevado cuando se suspende la toma del fármaco.En cuanto a la eficacia diferencial de los ISRS, se observa la falta de estudios de comparación entre los distintos fármacos ya que tan sólo, un estudio de comparación entre fluoxetina y citalopram.
No se han encontrado diferencias en cuanto a la velocidad de actuación, ya que niños/adolescentes tratados con fluvoxamina comenzarona responder entre la cuarta y la sexta semana, al igualque los tratados con sertralina, que mejoraron a partir de la
cuarta semana. Por último, estudios realizados con paroxetina informaron de mejorías entre la cuarta y de la sexta semana.(11) Son pocos los estudios realizados de seguimiento a medio o largo plazo, hallando uno sobre clomipramina,dos sobre fluoxetina, dos sobre sertralina, uno sobre fluvoxamina y uno sobre citalopram,observando que el mantenimiento del fármaco mejora los síntomas obsesivo-compulsivos.El único fármaco utilizado en niños preescolares ha sido la fluoxetina a dosis bajas, produciendo mejoras significativas.Los estudios sobre estrategias de potenciación y monoterapiasde tercera línea en población pediátrica son en su mayoría de diseños abiertos y series de casos, por lo que falta todavía investigación y utilización de diseños controlados para determinar la eficacia de este grupo de terapias.
En cuanto a la combinación de terapia farmacológica y TCC, los estudios experimentales informan de resultados más eficaces que las dos intervenciones aisladas. No obstante,
debido a que son muy pocos los estudios realizados no se puede llegar a conclusiones definitivas, aunque quizás pudiera resultar una de las estrategias futuras.Finalmente, recordar que algunos de los estudios muestran importantes limitaciones metodológicas (por ejemplo,falta de grupo de control, utilización de diferentes criterios de selección de los participantes, tamaños muestrales pequeños,ausencia de datos de seguimiento, etc.) que impidenvalorar con exactitud los beneficios de algunas de las intervenciones.
Introducción a la fisiología quirúrgica
El acercamiento terapéutico moderno a la mayoría de las enfermedades psiquiátricas, consiste en una combinación con psicoterapia, farmacoterapia y en algunos casos la terapia efectroconvulsiva.
Sin embargo, muchos pacientes no responden adecuadamente a estos tratamientos y se mantienen con una discapacidad grave. En los pacientes la, intervención quirúrgica puede ser conveniente mas aun, si se puede mejorar el resultado terapéutico y nivel general de funcionamiento.
Desde 1937, cuando se introdujo la Psicocirugía por Moniz, muchos métodos se han utilizado en el tratamiento neu-roquirurgico de enfermedad psiquiátrica.
Las primeras operaciones se asociaron con significativa mortalidad y morbilidad; Fulton fue el primero en sugerir, que el cíngulo anterior era un objetivo apropiado para la intervención de psicocirugía.
La Cingulotomía inicialmente fue realizada como un procedimiento abierto no estereotáxico, Foltz y Blanco, publicaron su experiencia con Cingulotomía esteretáctica para dolor intratable y señaló los mejores resultados en pacientes con estados de ansiedad y depresivos.
Bailantine y asociados posteriormente demostraron la seguridad y la eficacia de la Cingulotomía en un gran número de pacientes, y ha sido el procedimiento quirúrgico de elección en América del Norte durante los últimos 30 años.
En Suecia se utilizo la Radiocirugía con GAMA NIFFE, en forma estereotáxica para producir la microlesión, en el brazo anterior de la cápsula interna, en pacientes con TOC (capsulotomía de Leksell y Backtund 1979), este procedimiento si bien no se informa rutinariamente provoca edema, que a veces es de muy difícil manejo y esto hace que se agregan síntomas de tipo deficitarios motores o sensitivos
Capsulotomía de Leksell y Backtund 1979
.Aca se vizualiza la capsula interna brazo anterior y posterior ,y la flecha roja marca el sitio de interrupcion en la capsulotomia anterior y o si se opta por estimulacion tambien en esta lugar ,notece que se visualizan fibras hacia el lobulo frontal proveniente del nucleo dorsomediano del talamo(marron ) y nucleo anterior del talamo( verde ).
Entre las terapias conservadoras para los trastornos psiquiátricos se tienen a la psicoterapia, farmacoterapia y terapia efectroconvulsiva (TEC).
El 15 a 30% de los casos de TOC resulta refractario a la terapia o tiene una evolución desfavorable En estos casos la cirugía se presenta como una alternativa viable.
La Neurocirugía para las enfermedades psiquiátricas, en particular para los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), fue introducida en Latinoamérica en la década de los 70 (Del Corral y Galera. 1974).
La pneumoventriculografía se utiliza para la ubicación y cálculo de la circunvolución del cíngulo, pero luego se comenzó a utilizar la tomografía computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM),lo que a veces se utilizan los tres métodos fusionados según la disponibilidad tecnológica que se disponga .
PNEUMONENTRICULOGRAFIA (se utiliza para la ubicación y cálculo de la circunvolución del cíngulo)
Desde el punto de vista de la elección de los candidatos a la cirugía se utilizan varios test la , evaluación puede ser objetiva, por indicadores específicos, con la utilización, por ejemplo, de la Escala de Yate-y Brown, donde el puntaje debe ser más de 20 para TOC.
El equipo multidisciplinario evalúa el caso, psiquiatría, neurólogo, psicólogos y neurocirujanos que tengan conocimiento en esta área de funcional.
El acuerdo del paciente y sus familiares es obligatorio y de carácter legal.
Las zonas anatómicas que más frecuentemente se han escogido como «blancos» para la cirugía del TOC son: la circunvolución del cíngulo (cingulotomía) y el brazo anterior de la cápsula interna (capsulotomía anterior),como se muestranen las figuras anteriores . En particular en el trastornó obsesivo- compulsivo (TOC), no se puede ofrecer una mejoría completa al paciente y en ocasiones los resultados están lejos de ser los planificados.
Entre las razones de no poder contar con una mayor seguridad en cómo va a responder el paciente con la lesión yo estimulación están que la falta de conocimiento exhaustivo de la fitopatología.
Falta de tecnología que permita actuar sobre circuitos, muy específicos sin afectar otros, y probablemente la larga evolución de la enfermedad para el momento en que el paciente es referido al neurocirujano. En el TOC la evolutividad del mismo sin tratamiento efectivo durante largos plazos se formarían circuitos aberrantes
y paralelos que producidirancualquier interrupción quirúrgica de las vías involucradas normalmente conocidas.
En 1937, Papez publicó un documento en el que postula que un circuito reverberante en el cerebro puede ser responsable de la emo-ción, ansiedad y de memoria.
Los componentes anatómicos de este circuito consisten en el hipotálamo, área septal, hipocampo, cuerpos mamilares, núcleos talámicos anteriores, circunvoluciones del cíngulo y sus interconexiones.
Este sistema límbico rudimentario posteriormente fue ampliada para incluir las estructuras paralimbicas, incluyendo el orbitofronal, insular y corticos temporales anteriores; la amígdala; y los núcleos talámicos dorso medial.
El hipotálamo, un componente central en este sistema, controla la función autonómica, y estas funciones en los seres humanos por lo menos, son acompañadas a menudo por experiencias subjetivas y patrones de comportamiento. La estimulación del hipotálamo en animales produce efectos motores autonómicos, endocrinos y complejos, apoyando la idea de que el hipotálamo integra y coordina el comportamiento expresión de emocional, de los estado, sin embargo, la salida de nerviosas del hipotálamo puede ser moduladas por la corteza y las entradas al tronco cerebral y el sistema límbico representa un conducto directo al hipotálamo.
Áreas neo corticales están conectadas al sistema límbico adecuado por estructuras paralímbicas.
Por lo tanto, el sistema límbico parece ser situ-ado estratégicamente para interconectar los estímulos viscerales y somáticos con funciones corticales superiores y en forma puede añadir colorante al proceso psíquico emocional.
Las neuronas del cíngulo anterior son el origen del circuito cingulo-subcortical. Desde el área 24 de Brodmann, estas neuronas proyectan hacia el caudado ventromedial, putamen ventral, núcleo accumbens y tubérculo olfatorio en lo que se conoce como estriado límbico
Circuito cingular anterior
Las neuronas del cíngulo anterior son el origen del circuito cingulo-subcortical. Desde el área 24 de Brodmann, estas neuronas proyectan hacia el caudado ventromedial, putamen ventral, núcleo accumbens y tubérculo olfatorio en lo que se conoce como estriado límbico (Selemon, Goldman Rakic, 1985).
Las proyecciones de estas estructuras se dirigen hacia la porción rostromedial del GPi, pálido ventral y región rostrodorsal de la SNpr (Haber et al. 1990). Parece existir también un circuito indirecto, menos definido, con inicio y fin en el pálido ventral y conexiones en la porción rostral del GPe, y la porción medial del NST (Smith et al. 1990).
El circuito se cierra con conexiones entre el pálido ventral y la pars magnocelular del núcleo talámico tDM (Haber et al. 1993) y desde la región dorsal de este hacia la corteza cingular anterior (Giguere, Goldman Rakic, 1988) .
La hipoperfusión cerebral en las áreas 11y se asocian a una hiperperfusión severa de las áreas 6, 8, 9,10 y 46. La depresión asociada a esquizofrenia nos permite encontrar además de los hallazgos perfusionales de la depresión una hipoperfusión paradojal en las áreas 6 y 8 durante el Test de Wisconsin.
En la depresión por neurotóxicos (cocaína) se encuentra además, el trastorno de hipoperfusión multifocal desorganizada tipo imágenes en sacabocado en las diferentes áreas cerebrales. (13) En la depresión con enfermedad de Alzheimer se asocia la hipoperfusión bilateral simétrica parieto temporal posterior (áreas 7, 39,40, 41 y 42).
El estrés crónico y la vulnerabilidad innata y perinatal hasta que se desarrolla el cerebro producen en el individuo una hipersecresión severa prolongada de glucocorticoides que de alguna forma lesiona a la célula del hipocampo, el cual también puede verse lesionado por una vulnerabilidad genética, el envejecimiento y los trastornos en la neurotransmisión.
Po tomografía por emisión de positrones, se ve en encuentra en la enfermedad depresiva hipofunción severa y atrofia en el hipocampo. Este daño hipocampal que compromete al hipotálamo, a los núcleos de la base, a la amígdala y al locus ceruleus se proyecta por el sistema límbico hacia la corteza preferentemente frontal, produciendo la sintomatología depresiva típica, cognoscitiva, apática, ansiosa, conductual y psicosomática.
LOS CIRCUITOS FRONTO SUBCORTICALES- (Mega y Cummings en 1994).
CIRCUITO DORSOLATERAL PREFRONTAL
Este circuito tiene origen en las áreas 9 y 10 de Brodmann, de donde nacen fibras que se proyectan a la región dorsolateral de la cabeza del núcleo caudado, de aquí salen fibras hacia la porción interna del globo pálido y a la región rostral de la sustancia negra y de ambas hacia el tálamo. De los núcleos ventral y mediodorsal del tálamo regresan hasta la
Corteza dorsolateral prefrontal, también de las áreas 4 y 7 de Brodmann las fibras nerviosas hacen el mismo recorrido.
CIRCUITO ORBITOFRONTAL :
El circuito orbitofrontal, tiene su origen en las áreas 11,12 y 25 de Brodmann y se proyectan hacia la porción ventromedial del núcleo caudado. Se dirigen hacia la porción interna del globo pálido y a la porción rostromedial de la sustancia negra. Desde aquí hay proyecciones hacia los núcleos ventral anterior y mediodorsal del tálamo. Del tálamo se cierra el circuito hacia la corteza orbitofrontal.
CIRCUITO DEL CINGULO ANTERIOR
Este circuito se origina en el área 24 de Brodmann, se proyectan fibras hacia la porción ventral del núcleo estriado (tubérculo olfatorio, núcleo accumbens, el putamen ventral y la porción ventromedial del núcleo caudado). Desde aquí parten fibras hacia la porción precomisural del globo pálido de donde se conecta con los núcleos, subtálamicos y se cierra el círculo de vuelta a la corteza del cíngulo anterior.
Hay que mencionar que la amígdala tiene conexión directa con este último, la clínica de estos circuitos vendrían a darnos patología en la función ejecutiva en caso de un trastorno de la región dorso lateral prefrontal, patología del tipo de trastorno de conducta de apagamiento, exaltación en caso del trastorno del circuito orbitofrontal y patología de amotivación y apatía en caso del trastorno del circuito del cíngulo anterior.
Figura 1. Circuito cíngulo-estriatal. SNpc= Sustancia negra pars compacta; SNpr= Sustancia negra pars reticulata; GPe= Globo pálido externo; GPi= Globo pálido interno; ATV= Área tegmental ventral; MD= Medio dorsal; pmc= Pars magnocelular.
Además de las aferencias provenientes del área 24 de Brodmann, la porción ventromedial del núcleo caudado recibe proyecciones de otras áreas corticales que incluyen las áreas 12 en el polo orbitofrontal, la 28 en la corteza entorrinal y la 35 en el área perirrinal (Haber et al. 1990). De menor importancia son las provenientes del hipocampo y la amigdala (Sadikot et al. 1992), así como las del núcleo dorsal del rafe y las del tegmento mesencefálico central (Parent et al. 1983).
Las eferencias principales del circuito cingular anterior se dirigen hacia el núcleo talámico tDM y desde allí de nuevo al cortex cingular. Proyecciones eferentes procedentes del pálido ventral llegan también en menor número hacia la porción lateral de la SNpc, la región medial del NST y regiones ponto-mesencefálicas, entre otras (Haber et al. 1993).
La integridad del circuito cingulo-subcortical es imprescindible para generar comportamientos motivados.
En esta figura se describe y se ve, como todas las vías centrales utilizando distintos neurotrasmisores pasan e integran la conformación del cíngulo, algunas con más proyección frontal y ortras menos. .
Imagen de PET, vemos funcionamiento del cíngulo anterior
PET-selectivo reconstruido que muestra la perfusión normal del cíngulo anterior.
Lesiones de este sistema generan cuadros de abulia y mutismo acinético dominados por la apatía, indiferencia, ausencia de iniciativa psicomotora y falta de espontaneidad.
Lesiones de este sistema generan cuadros de abulia y mutismo acinético dominados por la apatía, indiferencia, ausencia de iniciativa psicomotora y falta de espontaneidad.
Estos síntomas se han descrito en pacientes con lesiones focales de los ganglios basales tanto a nivel del caudado como en GP, así como en pacientes con lesiones estructurales que afectan al estriado ventral, GP ventral, tálamo medial y por supuesto a la corteza cingular uni o bilateral (Mega et al. 1997; Cummings, 1993; Bhatia, Marsden, 1994).(13) En animales de experimentación es posible provocar un síndrome similar al mutismo acinético tras lesiones uni o bilaterales a nivel de la SN, tegmento ventral o tracto nigroestriado (Ungerstedt, 1971; Ungerstedt, 1970). Estos cambios revierten tras la administración de un agonista dopaminérgico como la apomorfina (Ljungberg, Ungerstedt, 1976).
El sistema límbico y sus interconexiones con los ganglios basales y el proscencéfalo desempeñan un papel central en la fisiopatología de los desórdenes psiquiátricos.
La estimulación eléctrica, del cíngulo anterior, alterara respuestas autónoma micas y de los niveles de ansiedad y causar movimientos en pacientes despiertos que se asemejan a acciones compulsivas esto uno lo ve cuando estimula a dicha área en la colocación de electrodos. Las neuroimágenes también aportan conexiones, un circuito compuesto por la corteza orbitofronal, estriado, tálamo y la corteza cingulada anterior en la fisiopatología del trastornó obsesivo compulsivo (TOC).
Los estudios que examinan la eficacia de la estimulación cerebral profunda informan de 40 % a 75 %, pero estos son principalmente series de casos de menos de 30 pacientes
Hay una falta de ensayos ya sean aleatorios, placebos – controlados, prospectivos en neuromodulación en las personas coque padecen TOC.
El, TOC es un trastorno psiquiátrico crónico definido por obsesiones recurrentes u obligaciones que causan alteraciones importantes en el funcionamiento diario
La prevalencia global de TOC es de 1 % a 2 % , con ligero predominio femenino del género entre adultos, pero una razón hombre / mujer de 2:1 entre los pacientes pediátricos (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,) cuarta edición , texto revisado: Define las obsesiones como pensamientos recurrentes y persistentes o impulsos que provocan un malestar clínico significativo , con la persona impulsada a realizar , o para reducir el exceso de neutralizar la angustia o las obligaciones de consecuencias temidas repetitivas.
Estas obsesiones y compulsiones interfieren con el funcionamiento normal y las relaciones sociales del individuo.
. La gravedad de los síntomas varía considerablemente entre pacientes y durante el curso de la enfermedad . Aunque la mayoría de los pacientes experimentan síntomas continuos, muchos sufren de recaídasy solo hay periodos sólo de síntomas subclínicos.
En un estudio prospectivo de 293 pacientes con un diagnóstico de la búsqueda de tratamiento para el TOC, de un registro se reveló que 27 % de los pacientes no puede trabajar a causa de psicopatología y más del 70 % se clasificaron como de moderada a severa intensidad
Investigación de la Calidad de vida en los pacientes con TOC muestran bajas tasas de matrimonio y una interferencia significativa con la capacidad para estudiar y trabajar. Los pacientes con TOC pierden en promedio tres años completos de salario . Trece por ciento de pacientes realizó un intento de suicidio.
A pesar de la conciencia de la enfermedad que hoy se logra tener en los equipos médicos y de muchos pacientes en promedio, pasan algo así como 17 años, desde el inicio de los síntomas al inicio de tratamiento apropiado y adecuado.
CIRCUITOS T OC
El giro cingulado es otra de las principales regiones límbica con conectividad
Corteza prefrontal medial
El tálamo dorsal medio
La amígdala
Campus hipopótamo
NAc
La Neuromodulación de la circunvolución del cíngulo, ha demostrado ser eficaz para el dolor y el trastorno obsesivo – compulsivo (TOC).
Los primeros indicios en cuanto al papel de esta región en la adicción vinieron de cingulotomias realizadas en pacientes para el tratamiento de dolor intratable .
La mayoría de estos pacientes tenían dependencia de narcóticos lo que mejoró tras cingulotomia.
Desde entonces, varios estudios han informado la cingulotomía exitosa para dependencia a los narcóticos.
Más recientemente, un grupo Ruso ha reportado el uso exitoso de criocingulotomia para el tratamiento de intratable de la adicción a la heroína en 348 pacientes.
El seguimiento se informó en 187 de estos pacientes, el 62% de los cuales resultaron ser completamente libres de uso de opioides después de 2 años, mientras que otro 13 % mostró mejorías parciales.
Además de la NAC y la circunvolución del cíngulo, otros núcleos de la red de recompensadel sistema límbico, que pueden ser objetivos potenciales de la neuromodulación para la adicción a las drogas son:
El hipotálamo,
La amígdala – basolate ral
Habenula lateral
Sustancia innominada
El núcleo subtalámico
Clasificación anatómica del circuito límbico propia del autor, presentada en Congreso de Anatomía
Las técnicas no invasivas (por ejemplo, de neuroimagen) utilizados en la neurociencia moderna proporciona la capacidad de un examen en profundidad de la base del cerebro y el auto- control de la conducta.
Convergencia de las pruebas apuntan a la implicación de circuitos,cortico-talamo-cortical ( CSTC ), como fundamentales para las funciones cognitivas y circuitos, cortico -subtalamo-corticales ( CSTC) motor.
Están dispuestos en modo común, en la que los circuitos proyectan territorios específicos en la corteza frontal, fijar las metas en el cuerpo estriado, y a continuación, a través de caminos directos e indirectos propuestos en los ganglios basales específicas a las áreas del tálamo y de vuelta, al área frontal original.
Las neuroimagenes con Resonancia Magnetica Funcional, se ha utilizado para aclarar la fisiopatología del TOC función y disfunción de los circuitos.
La disfunción de estos circuitos, son poco probable para explicar únicamente por ellos mismos pero si sumar, neurotransmisores, genética, o anormalidades región cerebro.
Las vías directas e indirectas de la relación entre las estructuras corticales y subcorticales , tiene proyecciones de la corteza frontal en el cuerpo estriado, que a su vez se proyectan hacia el segmento interno de la Pars reticulata del Globo Pallido , sustancia nigra y que través del tálamo los circuitos CSTC transmiten el flujo de información de las regiones corticales límbicas y para modular diversos procesos , incluyendo la motivación , la atención, y el papel de motor.
La alteración de este flujo de información, puede conducir al mal comportamiento y los procesos emocionales que son características de la base fisiopatológica de trastornos osesivos compulsivos
Los puntos claves dentro de estos circuitos, incluyen corteza prefrontal dorsal lateral o dorsolateral ,o(córtex prefrontal dorsolateral), la corteza orbitofrontal (OFC), la corteza cingulada anterior (ACC), y el cuerpo estriado (específicamente el núcleo caudado) .
Diversas técnicas de formación de imágenes se han utilizado con diferentes paradigmas y centrarse en estas áreas claves, para entender los posibles mecanismos subyacentes TOC.
Al comparar los pacientes con TOC con los controles sanos en los estados neutrales o de referencia, Baxter y colegas, realizaron el primer estudio por emisión de positrones (PET) para comparar un grupo de pacientes que sufren de la enfermedad, en una muestra de sujetos sanos.
Estos investigadores reportaron los resultados, mostraron grandes diferencias en los perfiles de los sujetos de cada grupo, en un estado de reposo.
Los pacientes con TOC mostraron hiperactividad bilateral en el corteza orbitofrontal, más de la (derecha- hiperactividad predominante) y en el núcleo caudado.
Fuera de estas áreas claves, los investigadores también encontraron que las tasas metabólicas de la glucosa parietal y regiones occipitoparietal, fueron menores en los pacientes con TOC.
También han aumentado las tasas metabólicas en el córtex prefrontal dorsolateral, el nucleo acumbens, y tálamo.
Los pacientes con TOC también muestran diferencias en las estructuras neuroanatómicas, imágenes de Resonancia Magnética y Espectroscopia , para comparar pacientes con TOC con los controles sanos .
Demostrando diferencias sutiles en el volumen, núcleo caudado estando ese disminuido Niveles de Aspartato disminuido,( un marcador de la densidad neuronal).
Diferentes tratamientos, incluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (5 -HT), la terapia cognitivo-conductual, o neurocirugía.
Resultados de PET revelaron que los encuestados comúnmente demostraron disminuciones significativas en, corteza orbitofrontal, caudado bilateral.
Y el metabolismo de las circunvoluciones cerebrales cingulares.
Durante el estado sintomático del TOC,los estudios de PET evidenciaroron un aumento significativo en Frontobasal , Orbitofrontal , Corteza Cingulada Anterior y núcleo caudado , con la Resonancia Magnética funcional se confirmó la activación en frontal lateral , la corteza temporal , anterior insular , la amígdala y el núcleo lenticular . También resonancia funcional mostro activación en Cuerpo Estriado, el Globo Pálido, Tálamo, Hipocampo izquierdo.
También activación en estudio funcional en estado sintomático, corteza basal frontal.
Los pacientes con TOC en comparación con los controles sanos , activan diferentes estructuras cerebrales durante la operación de la tarea de aprendizaje procedimental implícito.
Los pacientes con TOC mostraron activación temporal mesial bilateral, lo que indica que el aprendizaje se produjo como resultado del uso de los sistemas del cerebro implicadas en la memoria explícita.
En lugar de ello se activan el cuerpo estriado inferior bilateral, una región del cerebro asociada con el aprendizaje típicamente implícito.
El estudio encontró que los pacientes con TOC la activación cortical frontal durante la generación de la palabra y la supresión defectuosa de esta activación durante la siguiente pausa
.Patrones anormales de activación proporcionan una prueba más de la disfunción cerebral TOC asociado latente durante el funcionamiento de las tareas cognitivas. Durante la ejecución de tareas tarjeta clase Wisconsin para poner a prueba la capacidad de los pacientes con TOC a cambiar su sistema cognitivo en comparación con los controles ,el estudio encontró que los pacientes con TOC no sólo cometieron más errores.
Si bien los circuitos, corticosubtalamolateral, demuestran hiperactividad durante los estados de reposo o basal, que se acentúa aún más en la provocación de síntomas pero pueden disminuir después de un tratamiento acertado.
Estudios de Oceanía que han evaluado la neuroanatomía del circuito fronto- subcortical sugieren que estriosomas, neuroquímicamente especializados para ejercer una fuerte influencia inhibidora en la entrada dopaminérgica, influyendo así en la inhibición de la negativa – la retroalimentación en los principales circuitos fronto- subcortical
. Una supuesta función de las proyecciones frontales que pasan por el cuerpo estriado es la ejecución de conductas complejas y la respuesta emocional que suele funcionar más rápido en respuesta a estímulos, por lo tanto implica una disfunción estriosomas. Comúnmente cuantificada como la hiperactividad en el núcleo caudado, podría provocar la inhibición procesos hiperactivos que afectan negativamente – las cortezas frontales de retroalimentación un Feedback de esta naturaleza permite que los niveles de la excitabilidad cortical que son más altos de lo normal , lo que lleva a la activación del cerebro en los circuitos fronto- subcortical, pueden ser la base de los mecanismos de los déficits cognitivos ( por ejemplo , aprendizaje) y emocionales observados en pacientes TOC.
La corteza orbitofrontal tiene un rol fundamental en la emoción y el comportamiento social, mediación de respuestas emocionales, integración de la información emocional.
su hiperactividad en la puede alterar la información emocional , alterando las consecuencias de los pensamientos de acción inmediata y comportamientos sin control.
La corteza frontal orbital lateral (LOFC) también tiene que ver, en el proceso de control de comportamiento.
La activación en la corteza frontal orbital lateral (LOFC) esta en relación con las respuestas de comportamiento de los rituales, mientras que la corteza frontal orbitofrontal medial (MOFC), está más involucrado en la regulación de la emoción y el proceso de recompensa.
El descubrimiento de tal distinción regional en la OFC proporciona un nuevo nivel de detalle, que puede ayudar a aclarar las complejidades de la enfermedad.
El córtex prefrontal dorsolateral es una región del cerebro de orden superior ,involucrada en procesos ejecutivos necesarios para el objetivo voluntario:
Comportamiento dirigido
Control cognitivo,
Capacidad de enfocar los pensamientos o acciones
Capacidad de cambiar de forma flexible el foco según ambiente
Córtex prefrontal dorsolateral de pacientes con TOC (hiperactivos), pueden adquirir estos recursos cognitivos y deteriorar la función ejecutiva a causa de pensamientos obsesivos y conductas compulsivas.
La corteza cingular anterior, se asocia con:
La atención.
La motivación.
La resolución de problemas.
Detectar la presencia de un conflicto cognitivo.
El monitoreo y detección de error.
La busca de conectividad apoya la noción de que afecta de forma anormal de iones corticocortical procesamiento de errores interactivo en pacientes con OCD , afectando negativamente a la toma de decisiones .
Puede corteza cingular anterior la hiperactivación facilita la detección de un error inocente , dificultades cognitivas y contribuyendo obsesiones tonelada .
La corteza insular , actua en la información a granel interviniendo en el proceso de búsqueda de los aspectos emocionales como:
La empatía
La compasión
Áreas de la corteza parietal se han implicado en aspectos tales como la búsqueda de:
Atención
Percepción espacial
Inhibición de respuestas
La disfunción en áreas que procesan la información contribuye buscando síndromes como el TOC .
Los tratamientos actuales para el TOC psicoterapia, la psicoterapia a través de la terapia de exposición y la respuesta cognitiva conductual (TCC ) ,se considera el tratamiento mejor ,un estudio pacientes con TOC más de 12 semanas de intensa tratamiento ( visitas al día durante 4 semanas, seguido de 8 semanas de visitas semanales ), resultando en la disminución del 55% de la Y – BOCS .
El régimen de terapia intensiva en este estudio es diferente con el régimen de tratamiento ambulatorio habitual, que consiste en sesiones de terapia semanales.
Los resultados después de estudios clínicos, fuera de la sesión semanal típica demuestran menos eficacia, con reducciones en la Y- BOCS con 24 % 44 %.
Los medicamentos serotoninérgicos, clomipramina antidepresivo tricíclico, e inhibidores de la recaptación de serotonina, administrando en el control con placebo múltiple aleatoria confirma la eficacia de los fármacos serotoninérgicos, con pobres reducciones Y- BOCS 31 % 40 %.
La mayoría de los estudios definen como experiencia con respuesta parcial disminuyó 25 %, el tratamiento del TOC no tiene una respuesta en común.
Aunque hay discusión sobre cómo definir toneladas de pacientes que no responden, población importante de pacientes para quienes la terapia farmacológica y tratamientos inadecuados que recibieron.
. Hay muchas técnicas de neuromoduladores , ubicándose en su grado de invasividad .Algunos de los enfoques de neurocirugía lesiones estereotácticas :
La estimulación cerebral profunda (DBS )
La estimulación del nervio vago ( VNS)
La estimulación magnética transcraneal (TMS )
Cada intervención terapéutica, en asociación con el tratamiento del TOC , se discute .
La corteza cingulada anterior (CCA), es una zona cerebral donde confluyen múltiples sistemas funcio-nales y por ende es una estructura clave en la inte-gración y modulación de éstos.
Existe una creciente evidencia de diferenciación funcional en la CCA y se ha propuesto la existencia de una porción rostral «emocional» y una ventral «cognitiva», como parte de la corteza paralímbica del lóbulo frontal, la CCA se ha implicado tradicionalmente en la fun-ción autorreguladora del córtex frontal.
Los ha-llazgos iniciales develaron que algunos procesos de atención y memoria eran modulados en parte por la CCA , específicamente, las tareas que reque-rían la coordinación de recursos cognitivos asi como el control ejecutivo de la atención consistentemente reclutaban a la CCA,por ejemplo: El monitoreo del error,
La organización de la conducta ante deman-das de respuestas conflictivas ha mostrado depender de dicha estructura cere-bral.
Estudios experimentales sugieren un importante rol de la CCA en la auto-conciencia.
Un estudio de imagen funcional sostiene que la CCA formaría parte de un núcleo parietofrontal involucrado en los estados de conciencia autoreflexiva. En dicha investigación, la CCA se activaba intensamente cuando a los partici-pantes se les pedía reflexionar acerca de su autoima-gen física, en comparación con la reflexión respecto de otra persona. Varios reportes convergen en esta zona y otras regiones mediales de la corteza cerebral como:
La zona prefrontal medial,
La corteza angula-da posterior y el precuneus.
Si consideramos que cualquier situación o estí-mulo que activa la respuesta afectiva es «intrínsica-mente» autorreferencial, no extraña los múl-tiples estudios que muestran la participación de la CCA en la respuesta emocional. Como se mencionó, los estudios experimentales y de meta-análisis vali-dan la diferenciación funcional de la CCA, develan-do una porción rostral «afectiva». Por ello se afirma actualmente que el componente cognitivo asociado a la CCA no es exclusivo sino que incluiría una fun-ción emocional «evaluadora».
Por ejemplo Luu y sus colaboradores, analizaron la respuesta de la CCA en sujetos con alta negatividad emocional (co-mo rasgo de personalidad) frente a la ejecución de errores en condiciones de alto y bajo involucramiento emocional.
La CCA se activaba con mayor mag-nitud en tareas donde había mayor participación de la emocionalidad, asi mismo cuando se recibe una retroalimentación negativa («Ud. se ha equivo-cado»), la respuesta de la CCA es mayor en condi-ciones en las cuales los sujetos reportan haber estado más involucrados emocionalmente (por ejemplo cuando había una recompensa monetaria por la ta-rea).
En conjunto, estos datos señalan que la CCA tendría un rol en la evaluación cognitiva Luu y Tucker, bajo una «teoría de la regulación de la acción», han propues-to un modelo de su funcionamiento:
La CCA sería central para el aprendizaje donde la conducta es re-levante para un contexto motivacional, el monitoreo de tal acción y el cambio a diferentes acciones cuan-do las consecuencias no son las esperadas. Más aún proponen que en la CCA se representarían verdade-ros «puntos de equilibrio afectivo» que cuando son violados activarían una cascada de conductas para su reestablecimiento.
Congruente a ello, la CCA se activa principalmente en condiciones de «relevancia motivacional» ante la evaluación de errores conductuales, el monitoreo de la acción en general y estí-mulos que están relacionados con la identidad per-sonal.
De hecho se puede sostener que la «identidad personal» es, en la jerarquía evolutiva, el máximo «punto de equilibrio psicológico» posible, donde las experiencias personales son evaluadas y administra-das según un auto-concepto. La significativa activa-ción de la CCA en tareas autorreferenciales, así como los estudios citoarquitectónicos que develan la apa-rición evolutiva reciente de grupos celulares en la CCA son consistentes con esa afirmación.
En congruencia, las lesiones de la CCA se acom-pañan de cambios conductuaies y psicológicos acor-des con la evidencia antes presentada.
Por ejemplo, Damasio y Van Hoesen, así como Cohén y aso-ciados, reportan alteraciones de la espontanei-dad del comportamiento que se traducen en ausen-cia de conductas voluntarias o de la motivación a iniciar conductas.
Más aún, los primeros autores lle-garon a describir a sus pacientes como sujetos de «mente vacía». Un estudio reciente devela que desde el punto de vista de la ex-periencia emocional, los pacientes con daño circuns-crito de la CCA experimentan una marcada disminu-ción de la intensidad de emociones como la tristeza y el miedo. Así mismo, en esos pacientes se obser-van dificultades en el reconocimiento de emociones en otros así como cambios en la conducta social.
La historia temprana de la neurocirugía psiquiátrica llevó a objeciones éticas sobre la aplica-ción indiscriminada de procedimientos para una población vulnerable , así como la preocupación por afectar el control conductual individual. Este es el legado que llevó a la caída de los procedimientos históricos, como la lobotomía frontal y el establecimiento de normas para los modernos las intervenciones.
La atención en la psicocirugía dio lugar a la aprobación de la Ley Nacional de Investigación en 1974.
Estas medidas de seguridad incluyen el establecimiento de una junta de revisión institucional , que debe aprobar todos los procedimientos realizados en base a la capacidad del cirujano para llevar a cabo el procedimiento , la idoneidad, la adecuación de preoperatorio y postoperatorio, el consentimiento informado , el cual se ha obtenido de la paciente o de tutor del paciente ( si el paciente no se opone ) siguiendo estos principios la cirugía psiquiátrica podriá seguir aplicándose con prudencia a los pacientes que han fracasado con el tratamiento médico .
Durante las últimas décadas, el tratamiento neuroquirúrgico de las condiciones psiquiátricas se ha ampliado, con los avances en la neuromodulación y la comprensión de los circuitos implicados en estos trastornos..
SELECCIÓN DE PACIENTES QUIRURGICOS
Sólo los pacientes con enfermedades psiquiátricas graves, crónicas, que incapacitan su vida se deben considerar para cingulotomía. La gravedad de la enfermedad del paciente debe ser manifiesto en términos de sufrimiento subjetivo y un decremento en funcionamiento psicosocial. Cronicidad se refiere a la naturaleza duradera de la enfermedad y en algunos casos puede ser menos importante que la gravedad.
La enfermedad también debe ser refractaria a los sistemáticos ensayos farmacológicos, psicológicos y, cuando sea apropiado, se considera la terapia de efectroconvulsiva antes de la intervención neuroquirurgico.
Actualmente con las enfermedades psiquiátricas, un candidato para las intervencion quirúrgica, la psicocirugísa es más restrictiva.
Los principales grupos diagnósticos psiquiátricos definidos por el DSM-III-R que puede beneficiarse de la Cingulotomía son:
Estados de ansiedad crónica incluyendo y los principales trastornos afectivos como la (depresión mayor o trastorno bipolar)
Pacientes con trastornos mixtos combinando los síntomas de ansiedad, depresión y TOC siguen siendo candidatos para la cirugía.
En la Esquizofrenia en la actualidad no se considera una indicación la Cingulotomía. Una historia de trastorno personalidad, abuso de sustancias u otro síntoma de eje II, suele ser una contraindicación relativa a la cirugía.
Hay que destacar que la selección adecuada de los pacientes para la cirugía es una cuestión importante y sigue siendo el principal responsable de la psiquiatría, guiado por las opiniones informadas y expertas de los otros miembros del equipo de neuro- psicocirugía.
A determinar que sus enfermedades psiquiátricas son refractarias al tratamiento a pesar deque este sea el apropiado, el psiquiatra de referencia debe demostrar un compromiso continuo para el paciente y el proceso de evaluación y acepta ser responsable para la gestión de posoperatorio. Cuestionarios detallados que documentan la extensión y la gravedad de la enfermedad, así como una historia diagnóstica y terapéutica debe ser proporcionado por el psiquiatra.
Los detalles de los ensayos farmacológicos deben incluir agentes utilizados, dosis, duración, respuesta y razón de la interrupción en cualquier ensayo subóptima. Ensayos adecuados de tratamiento de efectroconvulsiva o terapia conductual, cuando clínicamente adecuado fueran realizados, también deben demostrarse.
El paciente y la familia del paciente deben estar de acuerdo a partici-par en el proceso de evaluación y el programa de tratamiento psiquiátrico postoperatoria. En general, los pacientes sólo adultos (mayores de 18 años) que pueden dar su consentimiento informado y expresar un deseo genuino y compromiso para continuar con la Cingulotomía, se aceptan si un paciente cumple con estos criterios una evaluación pre quirúrgico por un comité de evaluación de Cingulotomía multidisciplinario que consta de tres psiquiatras, dos neurocirujanos, un neurólogo.
La evaluación del Massachusetts General Hospital (MGH) también incluye una prueba de electroencefalograma, un MRI del cerebro, neurofisiológica y examina-cion por clínicos, por un psiquiatra, neurólogo y neurocirujano en el ambulatorio de forma independiente.
Electrocardiogramas y pruebas de sangre adecuadas se obtienen para evaluar los riesgos médicos y excluir etiologías orgánicas para las anormalidades del estado mental.
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