Estimulación Cingular bilateral en el TOC en asociación con una Facomatosis (página 3)
Enviado por salvatore mauricio
Instrumentos validados investigación clínica se emplean para cuantificar la severidad de los síntomas psiquiátricos, tales como Yale-Brown obsesivo compulsivo escala, (YBOCS) de > 20 para TOC o una cuenta de inventario de depresión de Beck (BDI) > 30 para trastornos afectivos discapacidad puede verse reflejado por un marcador de Evaluación Global de la función (GAF) de < 50.
Debe haber un acuerdo unánime que el paciente satisfaces los criterios de selección, se indica la cirugía.
Un familiar o pariente cercano también debe entender el proceso de evaluación y las indicaciones para, riesgos y alternativas a la cingulotomía y aceptar, ser disponibles para proporcionar apoyo emocional para el paciente durante la hospitalización.
En otras patologías la ,Cingulotomía es eficaz para tratar el dolor del origen musculo esquelético, enfermedad metástasis,la meta fundamental en la ejecución cingulotomía es proporcionar comodidad y evitar la náuseas, vomitos, y la somnolencia asociada a los narcótico estos procedimientos son mas fáciles de realizar en estas patologías en Estados Unidos y no siendo posible o con gran dificultad en Argentina ,mas aun no habiendo un concenso ni experiencia en los grupos quirúrgicos de neurocirugía en el tratamiento invasivo del dolor .
Cuando en estos pacientes de dolor crónico en se hayan agotado el resto de las opciones para el control del dolor, incluyendo radioterapia a los sitios del dolor, las medicaciones narcóticos y otras intervenciones quirúrgicas, tales como bloqueos de nervios.
La relevación del dolor con cingulotomía es a menudo dramática e inmediata, con eficacia eliminando el dolor nociceptivo a corto plazo por hasta 8 meses.
Cingulotomía sola ha sido menos eficaz en tratar dolor neuropatico, síndromes benignos del dolor tales como neurofibromatosis con dolor neurogenicos, y talámicos crónicos
Con una esperanza de vida más allá de 6 a 9 meses.
La cingulotomía ha sido inadecuado para la relevación a largo plazo del dolor, aunque las lesiones cingulotomía de la repetición han sido seguras y toleradas bien en usos psiquiátricos y podría potencialmente ser utilizado proporcionar la relevación del dolor insuperable sobre un período más largo, sólo la investigación limitada apoya el uso de las lesiones cingulotomía de la repetición para el dolor agudo crónico.
Se espera que las indicaciones para cingulotomía en la gerencia del dolor se amplíen, como la investigación clínica indica ya ésa cingulotomía conjuntamente con capsulotomía o pulvinotomia, proporciona la relevación de más largo plazo para el dolor nociceptivo y una relevación más inmediata para el dolor neuropatíco que ninguna de estas operaciones funcionan generalmente individuales.
La Cingulotomía no es apropiada para los pacientes que tienen cualquier malformación estructural del vascular intracraneal o de la anatomía que imposibilitan la colocación exacta de los electrodos
Cirugia
Lesionamiento estereotáctica
Lesiones estereotáctica o ablación localizada del cerebro humano es el método más antiguo de tratamiento de la enfermedad psiquiátrica. En 1888 , el psiquiatra suizo Gottlieb Burkhardt realiza lo que es probablemente la primera serie de procedimientos neuroquirúrgicos psiquiátricos en la era moderna. Se quitó las regiones centrales de la corteza para alterar el comportamiento en 6 pacientes : 1 con la manía, con demencia , y 4 describen como sufriendo de paranoia. Sus resultados quirúrgicos fueron modestos , con 1 paciente moribundo después de desarrollar epilépcia después de la operación , 1 mejorado (aunque luego se suicidó ) .
El primer uso extenso de neurocirugía para condiciones psiquiátricas pueden atribuirse neurólogo Egas Moniz portugués inspirado por los neurólogos estadounidenses Carlyle Jacobsen y John Fulton, quienes habían relizado en primates lobectomías frontales , la ablación corteza frontal, propuesto Moniz para pacientes psiquiátricos.
Con la asistencia del neurocirujano portugués Pedro Almeida Lima, que popularizó el leucotomía frontal, con el objetivo de cortar las conexiones de la materia blanca en los lóbulos frontales. Se introdujo el leukotomo , una varilla con un asa de alambre retráctil que podría insertarse a través de un agujero de trépano y se hace girar para llevar a cabo el procedimiento de forma rápida y reproducible .
Por sus esfuerzos, fue la concesión del Premio Nobel de Medicina o en 1949.
Walter Freeman y James Watts introdujo el leucotomía transorbital en 1946, lo que permitia realizar el procedimiento en un consultorio médico en lugar de una sala de operaciones.
Idearon la Orbitoclast, una herramienta, al igual que fue impulsada su introducción por el techo orbital bilateralmente en el cerebro y se extendió por todos los tractos de sustancia blanca.
La leucotomía frontal expandió como un tratamiento de varias enfermedades psiquiátricas, con un estimado de 60.000 procedimientos realizados entre 1936 y 1956. Sin embargo, con aplicación indiscriminada relativa de leucotomía frontal vino crecientes complicaciones y protestas públicas en todo el mundo.
El advenimiento de medicamentos neurolépticos eficaces y aumentar la popularidad del psicoanálisis cimentaron el declive de la era.
A fines de 1940, un sistema de coordenadas ideado por Jean Talairach combinado con el desarrollo de sistemas de orientación estereotáxica por Ernest Spiegel y Henry Wycis, en América y Lars Lekssll en Suecia permite un enfoque preciso de estructuras cerebrales intracraneales.
Este sistema permite a los cirujanos crear pequeñas lesiones focales y con ello reducir las complicaciones , incluyendo cingulotomía anterior , capsulotomía , tractotomía subcaudada y leucotomía límbico , (se desarrollaron en las décadas después de la era leucotomía prefrontal )
EN AMARILLO CIGULO ANTERIOR CINGULETOMIA -CELESTE, NUCLEO DORSOMEDIANO Y LOBULO TEMPORAL ,(HAY QUE INTERUMPIR ESTAS FIBRAS ),VERDE CORTEZA ORBITO FRONTAL,lugar de intervención .modelo original del dibujo tomado libro de jua carlos goldar el cerebro límbico.
Modernos ablativos psiquiátricos neuroquirúrgicos procedimientos se realizan utilizando las estrategias quirúrgicas estereotácticas o con frecuencia mediante el uso por radiofrecuencia o Gamma Knife.
Con la evidencia convergente que apunta a la hiperactividad, cortico-subtalamo- cortical como la causa del TOC, es lógica de la intervención del tic por estereotáctica deriva de la reducción de la hiperactividad a través de la ablación selectiva.
Cingulotomias y capsulotomías son procedimientos comunes de neurocirugía ablativa utilizados para tratar el TOC, lesiones bilaterales pequeñas en el haz del cíngulo o la extremidad anterior de la cápsula interna, cortar las fibras de la circunvolución del cíngulo o cápsula interna, respectivamente, en un intento de interrumpir circuitos cortico-subtalamo- cortical (CSTC), hiperactivos
Estas intervenciones han demostrado una eficacia moderada en TOC refractario al tratamiento y se han realizado para disminuir el estado de ansiedad. Otros procedimientos de estereotaxia incluyen tractotomies subcaudada y leucotomias límbicas, que también están orientados a interrumpir las fibras de materia blanca en los circuitos de la cortico-subtalamo- cortical.
Una pequeña región situada por debajo de la cabeza del núcleo caudado, tractotomia subcaudada, mientras que una lesión tanto en el lóbulo frontal y el cíngulo, es la leucotomía límbica.
Ambos procedimientos se han mostrado para aliviar los síntomas de la ansiedad y la obsesión en el TOC, presumiblemente a través de la interrupción de circuitos frontotalamicos.
Múltiples estudios han examinado la eficacia de estos diversos procedimientos, con tasas de respuesta de 27 % a 86 %, según los blancos seleccionados y los equipos que lo han realizados, incluyendo la adecuada y minuciosa adecuación del paciente.
DBS
Debido al éxito que resulta de DBS en trastornos del movimiento (por ejemplo, la enfermedad de Parkinson [PD]), así como el carácter reversible de bajo riesgo de la intervención en ¬ , DBS se ha convertido en una intervención terapéutica atractiva y prominente para la terapia refractaria psiquiátrica trastornos . El mecanismo subyacente de DBS se cree primero para ser similar a lesioning estereotáctica , por el cual inhibidora de DBS creó una lesión funcional a través de un bloqueo ¬ ción despolarización de los circuitos neuronales cerca de la Elec ¬ trodes.96 Sin embargo , a través de estudios de modelado y de formación de imágenes , la estimulación tiene han descubierto que trabajar de una manera más complicada , que ac ¬ tivates circuitos neuronales en el cerebro para modular la activación patterns.97 " 99 ¿Cómo esta modulación trabaja para aliviar los déficits motores y cognitivos que dificulta eros hallazgos Nuttin y colleagues102 103 publicados de pacientes con bilateral ALIC DBS . El estudio inicial utiliza sólo las observaciones clínicas , informe ¬ ción una disminución de las quejas y una progresión lejos de ser personas con discapacidades graves . Otros estudios del grupo utilizan la cues Y- BOCS ¬ nario , para encontrar un promedio de 40 % de disminución de los síntomas y las exploraciones de PET , para encontrar una disminución de La figura . 2 . Regiones y proyecciones corticales estriado específicos para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo . Vistas sagitales (arriba y abajo , derecha) muestran estructuras clave corticales y sus proyecciones a regiones del cuerpo estriado específicos , que se muestran en la vista coronal (centro , izquierda) . Regiones sombreadas o marcados indican regiones seleccionadas para el tratamiento del TOC. Las áreas motoras suplementarias (verde) , la corteza prefrontal dorsolateral (azul claro ), y el proyecto de la OFC (rojo claro ) a los de Puta- hombres, cabeza dorsolateral del caudado , y la cabeza ventromedial del núcleo caudado , respectivamente, y son objetivos para tratamiento TMS . La cápsula / estriado ventral ventral ( VC / VS) y núcleo accumbens ( NAC ) ( morado claro ) reciben proyecciones de la circunvolución del cíngulo (CG ) (amarillo) y son objetivos para el tratamiento de DBS . La cápsula interna , innominada sustancia , y la corteza cingulada anterior (azul, cruz marca verde y rojo , respectivamente) son objetivos para lesionar tratamiento. Cd, caudado ; IC, ??cápsula interna , SMA , el área motora suplementaria .
la actividad de la corteza frontal . En general, el trabajo fue el primero en cuantificar con firmeza los efectos de ALIC DBS en pacientes con TOC . Posteriormente, las investigaciones que utilizan DBS ampliarse para explorar el grado rostral-caudal del ALIC , centrándose en la cara ventral de la extremidad anterior de la cápsula ventral ( VC ) y el estriado ventral ( VS) .104 En 2006 , Greenberg y colleagues105 reportaron una 3 – años de observación en 8 de 10 pacientes con TOC implantados con bila ¬ rales DBS sistemas dirigidos al VC / VS . El estudio encontró que, en promedio , las quejas disminuyeron 30 % en el grupo y los síntomas cambiado de grave a moderada. Además , 4 pacientes se encontró que eran respondedores y en promedio mostraron reducción del 35 % en los síntomas . Un estudio más reciente reportado por el mismo group106 encontrado que mediante el perfeccionamiento de la zona de implantación hacia el VS , más pacientes con TOC tuvieron respuestas positivas , así como la necesidad de ajustes de los parámetros más bajos (es decir , el ancho de pulso, tensión) . El uso de PET en ciertos pacientes también mostró que DBS aumentó perfusión ¬ sión en áreas como la OFC , ACC, y el tálamo . Otros estudios también han reportado beneficios en la orientación de la VC / VS para tratar el TOC (Tabla 2 ) 0,107-110 El núcleo accumbens (NAC) , que se encuentra dentro de la VS , tiene se convierte en una importante área de enfoque para el tratamiento del TOC ( ver Fig. . 2 ) . Strum y colleagues111 informaron los resultados de 4 pacientes implantados con unilateral NAc DBS por más de 2 años. La estimulación Abierto a causar una recuperación casi completa en 3 de los 4 pacientes , sin embargo , no se utilizó cuestionario validada para cuantificar los resultados . 9 de los 16 pacientes resultaron respondedores . De esos pacientes, hubo una disminución Y-BOCS promedio de 72 % . Además , puede contribuir con un 2 – años de seguimiento , no se encontraron resultados para ser coherentes .
Varios estudios de caso DBS tienen también éxito ¬ otras regiones del cerebro totalmente dirigidos para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo . Implantación de electrodos en el núcleo subtalámico (STN ) , un objetivo predominante para el tratamiento de la EP, ha demostrado una gran promesa en cuanto a la OCD . Mallet y colleagues114 y Fontaine y colleagues'15 encontraron que cuando trato ¬ ción a los pacientes para la EP, que también tenía el TOC, todos los pacientes respondieron en lo que respecta a la OCD , con una disminución media de Y- BOCS del 82% después de 6 meses de tratamiento, y el 97% después de 12 meses de tratamiento , respectivamente . Como seguimiento a este hallazgo , Mallet y colleagues116 informaron resultados de un estudio que examinó a 16 pacientes con TOC implantado bilateral STN DBS . Doce de 16 pacientes resultaron respondedores , sin embargo , el criterio para ser clasificado un respondedor para el estudio fue sólo una disminución del 25 % en la puntuación Y- BOCS .
El pedúnculo talámico inferior ( ITP) es un haz de sustancia blanca que conecta los núcleos talámicos con áreas de la corteza prefrontal. Debido a la función pre ¬ consumida de las conexiones tálamo – prefrontal en la fisiopatología del TOC , 1 group117 ha probado ITP DBS para tratar el trastorno psiquiátrico . Después de 12 meses de estudio abierto DBS , el re ¬ estudio portado 5 de 5 respondieron con una disminución media del 49% en la puntuación de la Y-BOCS . Sin embargo , los criterios de exclusión inclu ¬ del estudio no eran tan estrictos como en otros estudios, y se observó sólo prueba series abiertas . Por lo tanto , aunque este estudio fue prometedor , se necesitan más estudios para determinar el carácter efectivo de ITP DBS .
DBS ayuda en el síndrome de Tourette ?
DBS tiene el potencial de " neuromodula " comunicación anormal que ocurre en lo profundo de los cerebros de personas con ST .
Hasta ahora, los investigadores han investigado en varias áreas en el cerebro de las personas con ST ( el tálamo centromediano , el globo pálido interno, el globo pálido externo, y la extremidad anterior de la cápsula interna) y que han tenido un éxito desigual .
Efectividad de diferentes técnicas en el TOC
Serie de en pacientes con una principales síntomas afectivos de desordenes
Tractotomía subcaudate fue efectivo en 68 por ciento,
Cingulotomía en 65 por ciento,
Leucotomía límbica en 78 por ciento
Capsulotomía en 55 por ciento.
Cingulotomía.
Desde los años 60 se han realizado lesiones en el cíngulo anterior junto a las áreas corticales de Brodman 24 y 32 (5) . Inicialmente se realizaron para el alivio de los síntomas acompañantes al dolor crónico y posteriormente se ha indicado este procedimiento para tratar problemas de ansiedad y T. obsesivos
Cingulotomía es el tratamiento de elección en este país EEUU, mientras que en Europa, capsulotomía, leucotomía límbica y Tractotomía subcaudate, son más prevalente.
Todos ellos parecen ser más o menos equivalente desde un punto de vista terapéutica, pero en términos de efectos secundarios no deseados, cingulotomía parece ser el más seguro de todos los procedimientos que se realizan actualmente.
Capsulotomía.
Los Dres. Taillarach y Leksell fueron los iniciadores de las técnicas
Estereotácticas, produciendo lesiones situadas en las vías de conexión cerebral entre el lóbulo frontal y las regiones talámica y temporal. En concreto las lesiones se localizan en la rama anterior de la capsula interna a fin de interrumpir fibras que conectan la corteza pre frontal con los núcleos del tálamo dorsomedial.
Este procedimiento se ha revelado muy útil para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y de la agresividad
Repetir la cirugía en pacientes capsulotomía ha sido reporte para ser tan alta como el 20%. Por lo menos el 45 % de pacientes en Cingulotomía requieren una operación de repetición, con buenos resultados. El tamaño exacto o el volumen de tejido necesario para un resultado eficaz en cada sitio de destino no ha sido determinada
Tractotomía subcaudada
. Se trata le producir una lesión en la "substancia innominada", inmediatamente bajo la cabeza del núcleo caudado.
El objetivo consiste en interrumpir las fibras que conectan la corteza orbito frontal con los centros subcorticales
Se aplica también para el tratamiento del TOC.
Leucotomía límbica. Es la combinación de la tractotomía subcaudada y la cingulotomía
EN AMARILLO CIGULO ANTERIOR CINGULETOMIA -CELESTE, NUCLEO DORSOMEDIANO Y LOBULO TEMPORAL ,(HAY QUE INTERUMPIR ESTAS FIBRAS ),VERDE CORTEZA ORBITO FRONTAL,lugar de intervención .modelo original del dibujo tomado libro de jua carlos goldar el cerebro límbico.
Amigdalotomia.
La lesión de la amígdala temporal se ha realizado para el tratamiento de la
Agresividad asociada a la oligofrenia herética. También se ha llevado a cabo en otros
Casos de agresividad asociada a diversos trastornos mentales .Se ha realizado uni o bilateralmente.
Hipotalamotomía.
Para tratar la agresividad, se han realizado lesiones en el hipotálamo.
uni o bilateralmente porcentaje cercano a un74% de casos evolucionó favorablemente
Los trastornos asociados más frecuentes fueron trastornos en la regulación de la temperatura corporal, movimientos involuntarios transitorios y desorientación también transitoria
Un procedimiento a tener en cuenta actualmente es la estimulación, pues se pueden conseguir muy buenos resultados en los casos de agresividad no controlada con menos efectos secundarios si se implanta un electrodo
Modelo 3d del sitio para lesión yo estimulación del cingulo
Eficacia de la Cingulotomía y capsulotomía (Mindus, Rauch, Nyman, et al., ) en TOC.
Con el uso de las metodologías de investigación mejor disponible y escalas de calificación buena aceptación de la enfermedad y el resultado, se realizaron exhaustivas evaluaciones preoperatorias y postoperatorias. Entre los pacientes capsulotomía, 45 %disminuirán síntomas tenían clara mejora y entre pacientes de la Cingulotomía, mejoraron el 39% por ciento.
Los efectos secundarios del proceder eran más evidentes después de capsulotomía.
En las descripciones del TOC incluye alteraciones corteza orbifrontal-ventral que juega un papel esencial en la integración cognitiva motivacional y emocional ,para Damasio estas alteraciones causan disrupción en el análisis y en la integración
Varios estudios neuropsicológicos han documentado alteraciones en las funciones visuoes-paciales y ejecutiva. Los déficit incluyen imposibilidad de establecer, mantener y cambiar estrategias cognitivas. test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCS'L).
Clínicamente se hace una diferencia entre el TOC idiopático y el TOC adquirido. Neuropsicológicamcnte, si bien cualitativamente son similares, comparados con grupos controles, aquellos que tienen TOC adquirido presentan déficit cognitivos más severos que los pacien-tes con TOC idiopático
Test de disfunción frontal no determinan un bajo rendimiento (Test Motores de Luria o fluencia Verbal), lo que sugiere que la disfunción de lóbulo frontal no es generalizada.
Otros estudios han descripto alteraciones en la memoria viso espacial (Test de la Figura Compleja de Rey) en ausencia de déficit en la función intelectual atención y habilidades frontales.
Varios estudios neuropsicológicos han documentado alteraciones en las funciones visoes-paciales y ejecutiva. Los déficit incluyen imposibilidad de establecer, mantener y cambiar estrategias cognitivas y suelen estar puestas de manifiesto por un bajo rendimiento
Test de disfunción frontal no determinan un bajo rendimiento(Test Motores de Luria o fluencia Verbal),lo que sugiere que la disfunción de lóbulo frontal no es generalizada.
Otros estudios han descripto alteraciones en la memoria viso espacial (Test de la Figura Compleja de Rey) en ausencia de déficit en la función intelectual atención y habilidades frontales.
Actualmente, los principales grupos diagnósticos psiquiátricos definidos por el DSM-IV- que puede beneficiarse de la Cingulotomía son Estados de ansiedad crónica incluyendo y los principales trastornos afectivos como la (depresión mayor o trastorno bipolar). En muchos casos, pacientes con trastornos mixtos combinando los síntomas de ansiedad, depresión y TOC y estos pacientes siguen siendo candidatos para la cirugía.
El mejor objetivo para " neuromodulación " aún no se ha determinado, sin embargo parece que el DBS tiene resultados positivos en algunos pacienteslos resultados hasta la fecha de DBS para el síndrome de Tourette, un buen candidato para la DBS, Probablemente el paso más importante para el éxito de DBS es la selección cuidadosa de los pacientes.
La consideración cuidadosa de las características del paciente afectará directamente el resultado. A pesar del uso generalizado de la DBS, no existen criterios estandarizados para la selección de candidatos. El diagnóstico del síndrome de Tourette debe ser realizada por un experto psiquiatra y / o neurólogo.
El Yale Global Tic Severity Scale debe realizarse y debe revelar la incapacidad de angustia severa, conductas autolesivas, y o la calidad de la interrupción vida.
TOC, Depresión y el TDAH no son tics proporcionadas excluyentes son las principales dificultades que requiere intervención quirúrgica.
La edad debe ser > 25 por directrices de la FDA, muchos estudios pueden excluir a los pacientes de Tourette menores de esta edad.
Puede haber casos excepcionales en los que los pacientes más jóvenes son candidatos aceptables para la cirugía de DBS.
Debe haber fallado en la respuesta a la terapia convencional para los tics para cumplir con estos criterios , los sujetos deben haber sido tratado por un psiquiatra o neurólogo experimentado en el síndrome de Tourette (por lo general se trata con al menos tres clases diferentes farmacológicas : un agonista alfa- adrenérgicos, antagonistas de la dopamina ( típicos y atípicos) , y una benzodiazepina .
Los pacientes deben haber recibido tratamiento estable y optimizado, neurológico y psiquiátrico en los 6 meses anteriores. Si el paciente tiene un tic que es focal o direccionable por el tratamiento con toxina botulínica esto debe ser considerado.
Si están presentes, los trastornos psiquiátricos como la ansiedad, la depresión o el trastorno bipolar deben ser tratados.
Los pacientes deben ser examinados para la demencia o la disfunción cognitiva que colocará al paciente en riesgo de empeoramiento de la cognición (pensamiento), y / o puede afectar la capacidad de cooperar con las tareas implicadas en el estudio.
Los pacientes deben haber sido evaluados y la aplicación cuando sea conveniente, de las intervenciones conductuales para reducir la severidad de los tics.
La colocación del estimulador, DBS requiere un compromiso de tiempo significativo, y los pacientes y sus familias deben estar motivados para someterse no sólo el procedimiento, sino también los desafíos asociados con el estudio diagnóstico pre -operatorio y el seguimiento significativo después del procedimiento.
La familia debe estar dispuesto a regresar para evaluaciones múltiples y tienen que darse cuenta de que el paciente promedio puede programarse 4-8 veces en los primeros seis meses después de la cirugía.
La mayoría de los centros con experiencia han comenzado a alejarse de la realización de DBS en pacientes a menos que haya un cónyuge o un cuidador comprometida. Muchos de los pacientes y las familias tienen la impresión errónea de que la terapia DBS es un " interruptor de la luz, " y una vez que se convierten en el viaje llega a su fin abrupto y milagroso. La verdad es que después de la activación del dispositivo todavía hay muchas batallas que hay que soportar tanto con la programación de DBS (hay miles de configuraciones posibles), y cambios en los medicamentos.
Los pacientes y sus familias deben estar dispuestos a aceptar la programación múltiple y para ajustes en la medicación. Los pacientes pueden llegar a ser en última instancia, los fallos de DBS simplemente de una falta de compromiso con el proceso
El estudio de etiqueta abierta más grande (estudio no aleatorizado de control) del síndrome de Tourette DBS utiliza un objetivo único cerebro y fue publicado en una edición reciente de la revista Journal of Neurology, Neurosurgery y Psiquiatría,aunque tres objetivos han sido probados en pequeñas series para el síndrome de Tourette, los autores de la obra de mayor envergadura se centraron en una parte del cerebro llamada el complejo centromediano parafascicular del tálamo ( CM ) .
Otras partes del cerebro incluyendo el
Globo pálido interno (GPI)
Globo pálido externo (GPE)
Extremidad anterior de la cápsula interna .
También han surgido áreas como potencialmente eficaces para la mejora de la medicación tic refractario, sin embargo, han sido menos estudiadas, el DBS disminuyó significativamente tics motores, en 18 pacientes, pero la terapia fue menos eficaz para los tics fónicos. Muchos grupos están experimentando con diferentes objetivos y enfoques para el síndrome de Tourette DBS y hasta la fecha no existe un consenso, excepto que tic motor responde mejor que las manifestaciones conductuales del síndrome a las terapias psicológicas .
Estimulación del nervio vago VNS
Aferentes sensoriales , nervio vago , terminan en el núcleo del tracto solitario , una región del cerebro que tiene conexiones directas e indirectas en todo el sistema límbico .Como resultado , VNS se presenta como una intervención terapéutica que puede modular las regiones límbicas claves asociadas con el TOC 0.
Estas regiones incluyen los núcleos del rafe dorsal
Locus ceruleus
Regiones asociadas con la producción de serotonina y norepinefrina
Amígdala,
Hipotálamo
Tálamo
OFC, corteza orbitofrontal.
En consecuencia, los estudios han encontrado que la estimulación del nervio vago Aumentan transmisión serotoninérgica
Disminuyen FSCr en el hipocampo, la amígdala, y la circunvolución del cíngulo, imitando así los mecanismos de los fármacos antidepresivos, inhibidores de la recaptación de serotonina).
?? Además, el nervio vago juega un papel importante en los componentes parasimpáticos Las señales para que se transmite a través del nervio vago, se cree que es anormal en los pacientes con TOC , lo que contribuye a un estado de gran ansiedad asociada con el trastorno. La modulación de la señal a través de la VNS puede proporcionar otro mecanismo potencial por el cual la intervención terapéutica puede disminuir la ansiedad.
La terapia de estimulación transcraneal TMS es una técnica terapéutica no invasiva recientemente utiliza para tratar e investigar el TOC.
Cuando la corriente eléctrica pasa a través de una bobina electromagnética , un pulso magnético se produce y cuando esta se coloca en el cuero cabelludo , estos pulsos magnéticos tienen la capacidad de modular las neuronas locales superficiales .
Se ha planteado la hipótesis de que el efecto inhibidor de la EMT puede ser útil en el tratamiento de los síntomas del TOC causados ??por regiones orbitofrontal del cerebro – hypermetabolicos.
Más de 100 pacientes con TOC han sido tratados con TMS ,ambos de alta frecuencia y baja frecuencia TMS se ha utilizado para explorar los efectos de la modulación de forma individual la:
Corteza orbitofrontal, OFC
Corteza prefrontal dorsolateral, DLPFC
Área motora suplementaria (SMA).
TMS no mostró ninguna ventaja en el alivio de los síntomas del TOC en un estudio doble ciego, controlado por simulación ,el uso de TMS para modular actividad en la Área motora suplementaria (SMA), ha sido más prometedor para el tratamiento del TOC en lo que respecta a la actividad motora , los estudios han encontrado que los pacientes con TOC muestran una disminución en la inhibición intracortical e inferior en reposo y motor activo.
El efecto inhibidor de la EMT de baja frecuencia se ha explorado como un medio potencial para reducir la excitabilidad de la corteza motora en pacientes con TOC.
La SMA ha sido dirigida con TMS como resultado de la función que la región desempeña en la transmisión de información desde límbico a motor y cognitivo a estimulación inhibitoria circuitos.
SMA para provocar una mejoría clínicamente significativa en los pacientes con TOC, aliviar la depresión y la ansiedad los efectos de la TMS en SMA no se han explorado en un doble ciego.
En los casos graves de TOC, TMS se ha utilizado en frecuencias extremadamente altas con el fin de inducir convulsiones controladas.
Este tratamiento se conoce como terapia de convulsión magnética y se ha utilizado para alterar los patrones de actividad anormal en la corteza prefrontal de pacientes con TOC sin la propagación de perturbaciones en las estructuras temporales mediales.
Como resultado , el tratamiento limita efectos secundarios cognitivos y presenta menos riesgo para el deterioro cognitivo , que se puede ver con técnicas similares pero más graves como en lesión de estereotácticas .
La optogenética, nacida de la óptica y la genómica, es una técnica prometedora para comprender mejor los traumas y las enfermedades neurodegenerativas. la optogenética permite borrar malos recuerdos.
La revista Science, la optogenética ocupó un lugar entre los diez avances científicos de 2014 gracias a un hallazgo sin precedentes del equipo liderado por el médico japonés Susumu Tonegawa, del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT).
Han sido capaces de etiquetar, en cerebros de ratones, las neuronas que almacenan un recuerdo, sino también de reactivarlas a voluntad con un rayo de luz azul.
Así han logrado convertir la memoria de una mala vivencia en un buen recuerdo.
Sin necesidad de electrodos, consiste en inyectar en escogidos grupos de neuronas un virus benigno que contiene proteínas fotorreceptoras (denominadas opsinas) cuya información genética proviene de unas algas fotosensibles. Así las células neurales se vuelven sensibles a la luz. Las proteínas, que actúan como interruptores, encienden o apagan las neuronas en función de los destellos de luz enviados en milisegundos mediante cables de fibra óptica. Esos haces luminosos pueden estimular o suprimir determinados pensamientos y recuerdos.
Uno de los primeros problemas es cómo seleccionar las neuronas relevantes entre las 86.000 millones que campan en nuestro cerebro. Al activarse para construir un recuerdo, las neuronas producen proteínas específicas que pueden ser etiquetadas mediante la ingeniería genética con otras proteínas emisoras de luz, de forma que las células neuronales se iluminen cuando empiecen a fabricar un recuerdo. Los experimentos optogenéticos se han multiplicado desde que la técnica fuera descubierta en 2004 por el neurocientífico Karl Deisseroth, de la Universidad de Standford, utilizando proteínas microbianas para controlar los movimientos de pequeños organismos como nematodos o moscas de la fruta.
Su aplicación también podría sustituir los marcapasos cerebrales para el Parkinson, TOC,perfeccionar nuevas prótesis para la pérdida auditiva, revelar con más precisión el mecanismo responsable del sueño REM y mitigar la adicción en consumidores de cocaína.
Pero de momento el potencial de la optogenética reside en su capacidad para desnudar el laberinto funcional del cerebro, para desvelar cómo se graba un recuerdo y afloran los traumas, la depresión o la esquizofrenia. Al registrar un acontecimiento en la memoria, se conectan entre sí neuronas en zonas especializadas en tareas diferentes del cerebro. La ruta de almacenaje de un recuerdo tiene dos vías: los datos neutros (dónde y qué sucedió) se guardan en el hipocampo, la cara interior del encéfalo; y el significado emocional, en la amígdala.
El equipo de Tonegawa ha experimentado que un recuerdo puede sustituirse en el hipocampo, pero no en la amígdala, por lo que su valor emocional no podría borrarse. Sin embargo, estos investigadores del MIT han observado que las conexiones neuronales de ambas partes del cerebro se modifican al cambiar los recuerdos. Estas conclusiones se Si se le activa un recuerdo bonito, un ratón es capaz de quedarse en el lugar de la jaula que antes rehuía. Su actitud es opuesta a la de los ratones que asocian ese espacio con el mal recuerdo de la descarga.
El calcio revela las conexiones entre neuronas (Qian Chen)
En la misma línea, investigadores del Colegio Universitario de Londres (UCL) han elaborado un estudio sin precedentes sobre el almacenaje y la manipulación de la actividad cerebral que permite determinar qué neuronas contribuyen a una determinada función. Su experimento, publicado el pasado diciembre en Nature Methods, combina la optogenética con otro método de vanguardia neurotecnológica: el calcium imaging, que detecta la activación neuronal al incrementar la concentración de calcio cuando empiezan los impulsos nerviosos. El equipo ha utilizado un modulador espacial que divide la luz en un holograma consistente en pequeños haces que, por ejemplo, activan de manera simultánea seis neuronas implicadas en formar una cara sonriente.
Puedan traducirse en avances para intervenir, sin cirugía ni fármacos, en los circuitos neuronales del cerebro humano.
La optogenética puede tener el potencial de ser una alternativa menos severa a los tratamientos de ablación y una alternativa más precisa de DBS. Por ejemplo, el éxito de la capsulotomía anterior para el tratamiento del TOC severa sugiere que una reducción de en el los canales de aniones.
Anatomía en corte sagital de la región del cíngulo, mas resonancia funcional y en naranja
fibrasm de tractografia
Divisiones anatómicas y por resonancia de las tres regiones del cuerpo callozo en relación a las porciones de las fibras del cingulo
Preparación de imágenes en el neuronavegador portátil, mas las neumonentriculografia, directo e indirecto superposición de ventrículo grafia en medida real ,con el neuronavegador y las fifrras en rojo del cíngulo ,antes de la bajada del electrodo .
En resonancia funcional loa parte anterior del cíngulo solo, la media y la posterior
Se
Fusión en la ventriculografía de resonancia y las fibras del cíngulo , en la figura contigua ,en rojo medial ,fibras del cíngulo ,en amarillo bajada del fornix ,verde fibras de unión frontales .
Primer imagen, las tres áreas en color del cíngulo verde anterior, rojo medial, amarrilla posterior, cognitiva ,motora, sensorial esto es el segundo filtro sensorail luego del talamico.
Segunda, imagen diferentes tractos en colores.
Tercera, imagen 3D donde estarían localizadas las mejores fibras para lesión o estimulación del cíngulo.
Cuarta, proyección de fibras en tractografia del cíngulo al área motora.
Quinta y sexta , tractografias del cíngulo con otras fibras de proyección.
Estas dos imágenes de termolesion, corresponden a dos termo lesiones cingulares, no a estimulación cingular sacado de libro de TASKER.
Imagen virtual 3D, como bajan los electrodos en negro en la cabeza de los caudados localización del Acumben, círculos verdes target del Cíngulo.
Paciente en el intraoperatorio colocado el marco de Meynfild, no esteretaxico sino marco para utilización de neuronavegador
Lugar de colocación del neuroestimulador y control en neumo ventriculografisa en frente de los electrodos, ultima imagen compera los métodos de estereotaxia tradicional de talairach, fucionando imágenes y bbuscando el blanco con dos formas diferentes conjuntas a la vez, visión de neuronavegador y ventriculografía.
1. Sasson Y, Zohar J, Chopra H, et AL. Epidemiología del trastorno obsesivo-compulsivo: una visión del MUNDO. J Clin Psiquiatría 1997; 58 (SUPL 12): 7- 10.
2. Franklin ME, Foa EB. El tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo. Annu Rev Clin Psychol 2011; 7:229-43.
3. Lipsman N. Neimat JS, Lozano AM. La estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo-compulsivo refractario al tratamiento: la búsqueda de un objetivo válido. Neurocirugía 2007; 61:1-11 [Debate: 11-3].
4. Marcus D, Kurlan R. Tics and its disorders. Mov Disord 2001; 19: 73:52-57.
5. Mancuso E, Faro A, Joshi G, Geller DA. Treatment of Pediatrie Obsessive-Compulsive Disorder: A Review. Journal Of Child And Adolescent Psychopharmacology. 2010; 20:299-308.
6 .Actas Esp Psiquiatr 2013; 41(3):196-203.
7 . ALEXANDER GE, CRUTCHER MD, DELONG MR (1990) Basal ganglia-thalamocortical circuits: parallel substrates fotomotor, OCULOMOTOR, 8"prefrontal" and "limbic" functions. Prog Brain Res, 85, 119-146.
9. Franklin ME, Foa EB. El tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Annu Rev Clin Psychol 2011; 7:229-43.
10. Anderson S W, Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio A R. Impairment of social and moral behavior related to early damage in human prefrontal cortex. NAT NEUROSCI 1999; 2: 1032-7.
Autor:
Salvatore Mauricio
| Página siguiente |