Análisis de árbol de descuidos y riesgos administrativos (ADRA)
Enviado por Lic. Ricardo Candela Casas
- Le puede pasar a cualquiera
- ¿Que hacer?
- Un paréntesis
- El evento máximo
- Descuidos y omisiones
- Para nuestro caso
El siguiente documento trata de poner en practica el método ADRA utilizado por los inspectores de seguridad en el trabajo, funcionarios que laboran para el Ministerio de Trabajo en el Perú.
Las cosas no siempre son lo que parecen
Fedro,Fabulas , 8 d.c.
Premisa: "Cualquier accidente se debe ya sea a descuidos u omisiones o a un riesgo ( inapropiadamente ) asumido por la administración"
En esencia, se examinan todos estos factores para prevenir un segundo accidente o daño adicional.
Dos operarios del sector comunicaciones habían estado realizando unas operaciones de empalme en el interior de una cámara de registro de teléfonos (espacio confinado), situada en el subsuelo , en pleno centro de una gran ciudad.
El trabajo se prolongo durante dos días, al cabo de los cuales , y sin haber terminado el empalme , fueron trasladados a otro sector de la ciudad.
Al día siguiente , se presento un encargado de la empresa y dos operarios para inspeccionar los trabajos y ver que faltaba terminar.
Como debían ingresar a la cámara de registro ( espacio confinado) se protegieron la zona de transito de los vehículos que circulaban con vallas perimétricas y señales de trafico, indicando el estrechamiento de calzada y reducción de velocidad reglamentaria.
El primero en ingresar a la cámara de registro fue el encargado con uno de los operarios, quedando el otro en el exterior.
Al llegar a 4.5 metros por debajo del nivel del suelo , comprueban que no disponen de suficiente luz para revisar los empalmes , pero no tenían linterna ni otro tipo de alumbrado.
El encargado procede entonces a encender un mechero con el fin de iluminar la zona a inspeccionar. Esto origina que se produzca una deflagración que hiere gravemente a las dos personas en el interior de la cámara e incluso al trabajador en el exterior como consecuencia de la llamarada que fue expulsada desde el subsuelo.
Durante la semana previa al accidente, la compañía de gas notifico a todas las empresas usuarias de canalizaciones subterráneas en la zona que se había detectado una fuga de gas en el centro de la ciudad y que estaban tratando de localizarla. Esto no fue informado a los trabajadores.
El procedimiento recomendado ante este tipo de trabajos era la detección previa de gases explosivos , gases tóxicos y niveles de oxigeno en el interior . El encargado no cumplió con el procedimiento. ¿ Por que?
Desarrollado en 1974 por la Agencia de investigación y desarrollo sobre energía , en Idaho ( Energy Research and Development agency)
Se preparo para la investigación de accidentes o incidentes, con un enfoque deliberado en la seguridad.
En realidad es un diagrama de árbol elaborado.
El evento máximo es el accidente o incidente que se investiga.
En nuestro caso: "la deflagración que hiere gravemente a las dos personas en el interior de la cámara e incluso al trabajador en el exterior como consecuencia de la llamarada que fue expulsada desde el subsuelo."
El segundo nivel incluye los descuidos administrativos como los riesgos aceptados.
Figura Nro 01
En riesgos asumidos: la administración sabía cuales eran las posibilidades y las acepto. No es razonable, ni practico esperar que la organización ( a través de su administración) se proteja contra todas las contingencias . Es necesario que corra riesgos.. Aquí la palabra claves es :" aceptable".
En nuestro caso, no se da este supuesto.
Precisión: Se debe observar que según el análisis en desarrollo , se ha utilizado la palabra en desarrollo , se ha utilizado la palabra " o" ( ver figura Nro 01).
Esto porque según el modelo las lesiones se producen por : " Descuidos y omisiones " o por " riesgos asumidos".
Aquí el diagrama se ramifica en :
1.- factores específicos de control
2.- factores del sistema administrativo. ( ver figura Nro 02)
Figura Nro 02
En los factores específicos de control
Encontramos los siguientes ítems:
a.- barreras y controles relacionados con el accidente o incidente
b.- Moderación
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