Investigación de accidente fatal del Ing. Dalmacio Mendoza Garcia
Enviado por Edito Luis Rojas Lianres
I .- IDENTIFICACION 1.TITULAR MINERO R. U. C. RAZON SOCIAL CLASIFICACIÓN POR ESTRATOS CONCESIÓN : Retamas PARAJE : El Gigante PROVINCIA : Pataz : 20132367800 : Minera Aurífera Retamas S.A. : Mediana Minería UEA : Retamas Andrés DISTRITO : Parcoy DEPARTAMENTO: La Libertad MINERIA SUBTERRANEA 2.EMPRESA CONTRATISTA MINCOTRALL SRL R. U. C. RAZON SOCIAL DOMICILIO LEGAL : 20390962348 : Minera Construcción y Transporte La Libertad S.R.L. : Jr. José Balta Nº 147 3er piso Urb Salamanca de Monterrico – ATE
: : : : : : : : : : 3.DATOS DEL ACCIDENTADO NOMBRES Y APELLIDOS LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN SALARIO TIEMPO DE SERVICIO EN LA ECM EXPERIENCIA Dalmacio Mendoza García Paras – Cangallo – Ayacucho 24 de Setiembre 1963 48 Años. Casado. Superior. Ingeniero Residente. S/ 7,120.00 mensuales 07 meses 29 días En Mina 7 meses 29 días EXPERIENCIA ACUMULADA : En Mincotrall 12 años 06 meses 06 días LUGAR DEL ACCIDENTE : Estocada 1 NW – Xc. 10277 SW – Raise Borer Nº11 Nivel 2950 – Sección Chilcas Bajo. FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE : 14 de Enero del 2012 a las 14:40 PM
II.-DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ANTES DEL ACCIDENTE: El día 13-01-12, en el turno de noche, el rimado se inicia a la 1:40 a.m. y la limpieza de la carga se inicia a las 2:30 a.m.. porque el palero espero hasta que tenga 1.0 metro de luz entre la carga y la boca de la chimenea y realizaron la limpieza hasta las 05:30 a.m., dejando vacía la chimenea, retirándose de la labor a las 06:10 a.m. y la màquina Raise Borer seguía rimando. El día 14-01-12 en el turno de dìa, capataz Jorge Ponce Salinas de la ECM Mincotrall, llega a la Estocada 1NW del nivel 2950 a la 1:20 p.m. encontrándose con el palero , sus ayudantes, el supervisor de Máster Drilling, el palero le avisa que no hay carros para la limpieza de carga. Siendo las 2:00 p.m. recién llega la locomotora con el convoy de carros vacíos, luego de estacionar los carros, se inicia la limpieza y habiendo llenado 03 carros, llegó el Residente de la ECM Mincotrall Ing. Dalmacio Mendoza y se ubica al frente de la chimenea y a su costado derecho el supervisor Víctor Matos de la EC Master Drilling para observar la limpieza.
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE Cuando el capataz Jorge Ponce Salinas se encontraba en la bifurcación de la Estocada con el Crucero 10236 S observando la limpieza y ayudando a retirar el carro llenado No 13 para estacionar el siguiente carro vacío No14 para su llenado, se retira nuevamente a la bifurcación y observa que el palero voltea la primera cucharada de carga al carro y cuando recogía la segunda cucharada de carga se desborda con fuerza el agua con carga de la boca del R.B. N°11 arrastrando a la pala y al carro minero así como al operador de pala y sus ayudantes. El supervisor de Master Drilling Matos Falcón y el Ing. Dalmacio tratan de escapar hacia la salida donde el supervisor es arrastrado por el agua hasta la bifurcación y el Ing. Dalmacio es golpeado por el carro minero contra el muro de concreto, quedando tendido de espalda y el carro queda encima de su brazo izquierdo, ocurriendo así el accidente.
DESPUES DEL ACCIDENTE El capataz Ponce reacciona inmediatamente para ayudar al palero, luego al supervisor de Master Drilling y regreso por el Ing. Dalmacio para ayudarlo, retirando el carro que presionaba su brazo izquierdo, al tratar de levantar su brazo izquierdo siente que estaba dañado y observa que el ingeniero Dalmacio abrió su boca y la volvió a cerrar, dejando de respirar, cuando miró su reloj eran las 2:40 p m. En ese momento salió corriendo para dar aviso del accidente y al llegar al paradero del nivel 2950 se encontró con el Ing. Jorge Velezmoro solicitándole el apoyo para comunicar el accidente y regresó al lugar del accidente, encontrando a los motoristas que evacuaban al supervisor Matos de Master Drilling hasta embarcarlo en la ambulancia. Luego ordena al palero y sus ayudantes que salgan por sus propios medios hasta el paradero para esperar a la ambulancia, quedándose en el lugar del accidente donde llegaron el Ing. Samuel Liendo y posteriormente los Ingenieros Alberto Ccahuana y Wilder Ramírez y el médico Dr. Claudio Fletcher, permaneciendo hasta el levantamiento del cadáver del accidentado.
FOTO Nº 01: CARGA EN LA BASE DE LA CHIMENEA RAISE BORER Nº 11, DESPUES DE OCURRIDO EL ACCIDENTE
FOTO Nº 2: POSICION DE LOS EQUIPOS DESPUES DE OCURRIDO EL ACCIDENTE
FOTO Nº 03 POSICION DEL CUERPO DEL CADAVER Y DE LOS EQUIPOS DESPUES DEL ACCIDENTE
FOTO Nº 04: LEVANTAMIENTO DEL CADAVER CON AUTORIZACION Y EN PRESENCIA DE LAS AUTORIDADES
III.- CAUSAS: A.FALLAS DEL PLAN DE GESTION ?La unidad minera en su Sistema de Gestión de Seguridad, cuenta con el Proyecto del Raise Borer N°11 con las consideraciones técnicas, inversión, cronograma de ejecución, planos, IPERC e IAAS. ?Asimismo para iniciar los trabajos de Rimado y Limpieza de carga en la Raise Borer Nº 11 se elaboró el Procedimiento OPE-PETS-00 del 24- 12-2011: Protocolo de Inicio de Rimado, con la participación de las empresa contratistas ejecutoras. ? Las fallas se debieron a la deficiencia en la comunicación y cumplimiento del procedimiento OPE-PETS-00 Protocolo Inicio de Rimado, por los supervisores responsables de las Empresas Contratistas Mincotrall y Master Drilling.
B. CAUSAS BASICAS 1.-Factores Personales.- ? Comunicación y orientación deficiente de los responsables de las empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling del Procedimiento OPE-PETS-00 del 24-12-2011 a la supervisión y personal ejecutor del rimado y limpieza. 2.- Factores de Trabajo.- Supervisión Deficiente ? Incumplimiento de la supervisión responsable de las empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling del paso Nº 5 .- “ La altura máxima de la carga que genere el rimado será de 01 metro de luz entre la carga y la boca de la chimenea, debiendo paralizar el escariado si la carga acumulada reduce la luz establecida de 01 metro” del Procedimiento OPE-PETS-00. ? Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas de la supervisión responsable de las empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling, al permitir el rimado y la limpieza de carga con la chimenea tapada.
IV.- C. CAUSAS INMEDIATAS 1.- Acto Subestándar.- ? El ingeniero residente de la ECM Mincotrall y el supervisor de Master Drilling permitieron continuar la limpieza del material rimado con la carga acumulada que tapaba la boca de la chimenea. ? Control deficiente de la acumulación de carga por parte de la supervisión responsable de las empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling. 2.-Condición Subestándar.- ? Carga acumulada en la chimenea Raise Borer N° 11 producto del rimado. ? Filtración de agua en la chimenea Raise Borer N° 11. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE (Anexo N° 8) Tipo: Origen: 15 1y2 Lesión Anatómica Previsión 3 – 4 – 16 1
N° 1. 2. V.- INFRACCIONES DESCRIPCIÓN Deficiente comunicación de la supervisión responsable de las empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling de los peligros en el lugar de trabajo, al no difundir el Procedimiento OPE-PETS- 00. No cumplir con paralizar las operaciones de limpieza en el RB N°11 que presentaba situación de alto riesgo por la acumulación de carga que tapaba la boca de la chimenea, por parte de la supervisión responsable de las empresas contratistas Mincotrall y Master Drilling. BASE LEGAL DS.N° 055- 2010-EM Art. 38° inciso d) Art. 38° inciso L)
? ? ? ? VI.- CONCLUSIONES De la inspección ocular del área del accidente, la investigación efectuada y del análisis de causas se tiene: 1. El accidente del Ing. Dalmacio Mendoza García, ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construcción y Transporte S.R.L. MINCOTRALL es un accidente de trabajo. 2. El accidente del Ing. Dalmacio Mendoza García, ex-trabajador de la Empresa Contratista Minera Construcción y Transporte S.R.L. MINCOTRALL es producto de actos y condiciones sub estándares previsibles. 3. En el accidente mortal, el deceso del Ing. Dalmacio Mendoza García se debió a: Shock Hipovolémico. Politraumatismo. Rotura Hepática. Traumatismo encéfalo craneano.
VII.- RECOMENDACIONES. Para evitar la ocurrencia de accidentes similares, se recomienda: 1. Reforzar la capacitación a la supervisión de las Empresas Contratistas Mincotrall y Master Drilling en la difusión e instrucción de los Procedimientos de Trabajo, al personal a su cargo. Responsables : Gerentes de las ECM y ECAC Superintendencia de RRHH Superintendentes y Jefes de Área. Seguimiento Plazo : Gerencia del PSSO : 30 días con frecuencia semestral.
VII.- RECOMENDACIONES. 2. Reforzar el entrenamiento en IPERC a la supervisión de las Empresas Contratistas Mincotrall y Master Drilling, mediante talleres. Responsables Seguimiento Plazo : Gerentes de las ECM y ECAC Superintendencia de RRHH Superintendentes y Jefes de Área. : Gerente del PSSO. : 30 días y de frecuencia semestral
VII.- RECOMENDACIONES. 3. Reforzar la interpretación del Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en los capítulos relevantes: Obligaciones, IPERC y cumplimiento de Estándares y procedimientos, mediante talleres aplicando a casos prácticos en las actividades de las diferentes áreas de trabajo. Responsables Seguimiento Plazo : Superintendentes y Jefes de Área. Gerentes de las ECM y ECAC : Gerente del PSSO. : 30 días y de frecuencia semestral