Definición: Ref. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention,.
Pueden estar relacionados con : La práctica profesional Con los productos Con los procedimientos o los sistemas de dispensación Incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, y utilización del fármaco.
Cómo se pueden evitar? En primer lugar, hace falta analizar en profundidad las causas de los EM en nuestro entorno. Para poder disponer de los datos suficientes es importante incentivar la notificación voluntaria de los errores detectados, evitados o no, y las causas que lo han podido provocar. De esta manera, se podrán adoptar medidas concretas que ayuden en la prevención de los EM.
Para el estudio de las causas que originan errores en medicina se usó el modelo del “Queso Suizo”
¿Qué errores notificar? Todos. Interesa notificar tanto los EM que realmente han tenido lugar, como los errores potenciales que han estado detectados antes de que lleguen al paciente o que el notificador considere que es posible que se produzcan, como nombres de medicamentos similares que puedan dar lugar a confusiones, embalajes similares o etiquetas incorrectas, etc
Tipo de errores de medicación: La prescripción 1) A la hora de prescribir el medicamento: error al cambiar la vía de administración, error de las dosis comercializadas del medicamento prescrito, error en la frecuencia de administración, error de dosis en el paso de vía endovenosa a vía oral. 2) Prescripción incompleta, ambigua, escritura ilegible, así como utilización inadecuada de abreviaturas. 3) Procedimiento inadecuado (p.e. modificar una orden después de enviada a farmacia en los servicios con dosis unitarias).
La transcripción de orden médica: Identificación errónea del paciente. Error en el mismo proceso de transcripción. Error de interpretación de la orden médica. Fallo o retraso en enviar la orden a Farmacia
La dispensación: 1) Medicación dispensada incorrectamente o no dispensada. 2) Interpretación errónea de la orden de tratamiento. 3)No comprobación de la fecha de caducidad, o etiquetado incorrecto.
La administración: 1) Medicación mal colocada. 2) Identificación inadecuada del paciente. 3) Medicación incorrecta y/o Forma farmacéutica equivocada. 4) Errores en la preparación del medicamento. 5) Administración de una dosis mayor o menor que la prescrita, o dosis duplicadas. 6) Administración de la medicación fuera del período de tiempo preestablecido en el horario programado de administración. 7) Error en la técnica de administración. 8) Avería de los equipos de administración
El fabricante 1) Similitud en el nombre registrado o genérico. 2) Errores de etiquetado o envasado parecido o inadecuado.
El entorno 1) Interrupciones. 2) Cambios de turnos. 3) Entrenamiento insuficiente. 4) Excesiva carga de trabajo. 5) Falta de información sobre condiciones particulares del paciente.
Definiciones de los diferentes tipos de error de medicación: AAM. Acontecimiento Adverso de Medicación. Cualquier acontecimiento que produce un daño grave o leve, causado por el uso (o falta de uso) de un medicamento. RAM. Reacción Adversa a Medicamentos. Efecto perjudicial y no deseado que se presenta tras la administración de un fármaco a la dosis adecuada para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una función biológica. Se trata de un AAM no prevenible. AAM Prevenible. Acontecimiento Adverso a medicación causado por un error en la medicación. Suponen daño y error. AAM Potencial. Acontecimiento Adverso a medicación causado por un error en la medicación. No ha llegado a producirse (detectado) o no ha producido daño. .
SUM. Sistema de utilización de medicamentos es el conjunto de procesos relacionados cuyo objetivo es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva apropiada y eficiente. Así podemos graficamente relacionar los distintos tipos de incidentes con sus efectos y causas de modo que podemos visualizar y depurar la definición de ERROR DE MEDICACIÓN
Por otro lado a continuación podemos analizar lo que es un sistema de utilización de fármacos en sus distintas partes, así como el personal implicado y responsable en cada un a de susfases.
TIPOS DE ERROR: Según la NCCMRP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) organismo americano que canaliza la investigación entorno al error de medicación, distinguen los errores en categorias en función de la gravedad de las consecuencias
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN DE CATALUÑA. MAYO DEL 2011.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION Los Errores de Medicación son incidentes que pueden prevenirse mediante sistemas de detección y control. En la actualidad, el mejor método de detección de errores de medicación en términos de precisión es el método diseñado por Barker y McConell (1962). La SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria )considera importante realizar las siguientes recomendaciones: Autoridades Sanitarias 1. Registro de nuevos medicamentos: No permitir el registro de formas farmacéuticas con envases o etiquetados similares, nombres comerciales homófonos o similares al escribirse ya sea fabricadas por la misma o por diferentes firmas farmacéuticas. Revisión de los prospectos para clarificar las instrucciones de uso y evitar expresiones ambiguas. 2. Centros Regionales y nacionales de registro de errores de medicación: Estimular su creación para analizar los errores de medicación, y proponer y aplicar medidas correctoras. Tendrían además una función de formación en este aspecto tanto a centros de salud, como a hospitales como a Colegios Profesionales. Y en una última fase a los pacientes. Rentabiliza más el esfuerzo empezar por los profesionales sanitarios, pero en una última fase, coordinándonos con los profesionales sanitarios de cada área habría que llegar al paciente.
3. Creación de un Comité Nacional de Errores de Medicación: Con función asesora a la Agencia del Medicamento. Coordinación en este aspecto, ellos tienen más funciones. 4. Difundir información: Edición y distribución de boletines informativos sobre el tema a los profesionales sanitarios (tipo hoja amarilla para reacciones adversas a medicamentos) y facilitar la educación a la población en general. Revisión de los materiales de divulgación de la Industria Farmacéutica a los profesionales sanitarios por parte de un grupo de trabajo. 5. Información de medicamentos al paciente: Solicitar a la industria farmacéutica el diseño de prospectos de más fácil comprensión para los pacientes, como ya hacen algunas firmas. Revisión de los materiales de divulgación de la Industria Farmacéutica a los pacientes por parte de un grupo de trabajo
Gestores de centros de salud y hospitales 1. Facilitar la prescripción por ordenador: poniendo a disposición de los profesionales los medios necesarios. 2. Estimular la creación de grupos de trabajo: cuya función sea detectar puntos críticos en el proceso de utilización de medicamentos para proponer mejoras y ayudar a aplicarlas. 3. Evitar el empleo de medidas punitivas: Sino garantizar el acceso a una información adecuada de los errores que se producen en la institución para evitarlos en el futuro, facilitando medios y aplicación de medidas para mejorar. 4. Adecuar las áreas de trabajo: Evitando que sean ruidosas, que estén suficientemente iluminadas sobre todo aquellas en las que se trabaja con medicamentos. Realizar una planificación del trabajo con el fin de evitar las sobrecargas del mismo o la falta de personal para realizarlo. 5. Estimular la realización de estudios observacionales: con objeto de disponer de datos de incidencia de los distintos tipos de errores de medicación, datos que permitan priorizar actuaciones de prevención y seguimiento de su eficiencia. 6. Facilitar la divulgación del registro de errores: Evitar la sensación de “secretismo” cuando nos referimos a los errores de medicación, ya que la transparencia informativa entre los profesionales sanitarios ayuda a impedir que se produzcan errores en el futuro. 7. Supervisar adecuadamente la formación: Establecer un programa de formación adecuadamente tutelado de los estudiantes de farmacia, medicina, enfermería, y otros profesionales en prácticas en hospitales y otros centros de salud.
Médicos 1. Evitar prescripciones manuales: En cualquier situación facilitar la lectura de las prescripciones, evitando su ilegibilidad. No utilizar correcciones difíciles de leer para farmacéuticos y enfermeras. Promocionar y estimular la prescipción por ordenador (medio más claro y seguro que la orden escrita a mano) Evitar expresiones ambiguas. Normalizar la prescripción (principio activo, nombre comercial, dosis, cantidad, horario, vía de administración…) 2. Evitar órdenes verbales (que sólo estarían justificadas en casos de extrema urgencia médica). Prohibidas en caso de prescripción de estupefacientes, antineoplásicos, y medicamentos intravenosos de alto riesgo. 3. Mantener una constante supervisión del especialista en formación y de los alumnos en período de prácticas tuteladas. Requerir la firma del 4. Promocionar el uso de nombres genéricos.
Farmacéuticos 1. Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos. Nombre comercial, p.a., dosis,nombre del paciente en el caso de las fórmulas magistrales. 2. Dispensar el medicamento con orden médica, y ante una prescripción dudosa confirmar directamente con el médico. 3. Evitar el envasado y dispensación de medicamentos en multidosis. 4. Utilizar etiquetas adicionales: Uso externo, conservar en frigorífico. 5. Actualización constante en los avances terapéuticos y evaluar la evidencia científica ….. 6. Facilitar el servicio de 24 horas con farmacéutico. 7. Utilizar nombres genéricos. 9. Promover la revisión de todas las dispensaciones 10. Realizar la correcta preparación de los medicamentos: Revisar el etiquetado, No usar varios viales,Evitar áreas ruidosas 11. No preparar fórmulas magistrales innecesariamente
Enfermeras 1. Estimular la formación sobre las formas más adecuadas de administración de los medicamentos. 2. Comprobar siempre la orden médica original con la hoja de administración de medicamentos. 3. Estimular la informatización del registro de administración de medicamentos. 4. Registrar la administración de medicamentos inmediatamente después de hacerla. 5. Evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar completamente seguras de que la dosis es correcta 6. Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo 7. Realizar control s del cálculo de la dosis y velocidad de administración de medicamentos intravenosos de riesgo.
Pacientes, familiares y cuidadores (ingreso) 1. Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual son correctos. 2. Preguntar al médico las dudas que puedan surgir sobre la medicación que se le ha prescrito. 3. Solicitar información verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten aclaraciones. 4. Llevar un registro actualizado de la medicación que toma y que ha tomado con anterioridad: nombre comercial,
Los errores de prescripción interfieren en el proceso del tratamiento farmacológico y pueden ser potencialmente perjudiciales para el paciente. Además de la implementación de estrategias que permitan mejorar la calidad de la prescripción en la práctica clínica habitual, conocer los tipos de error de prescripción más frecuentes resulta indispensable para maximizar su prevención CONCLUSIONES
“ Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él ”.