HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO DEFINICIÓN Pérdida hemática por genitales en el curso de las primeras 20 semanas de gestación. FRECUENCIA 5 – 15% de todos los embarazos.
ETIOLOGIA ¡ Debemos tener muy en cuenta que ! Ninguna pérdida hemorrágica durante la primera mitad de la gestación puede ser considerada fisiológica.
Todas requieren estudio diagnóstico para descartar fundamentalmente: Hemorragias de causas obstétricas Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica
Hemorragias de causas no obstétricas Cervicitis. Cáncer de cuello uterino. Miomas. Pólipos. Trauma genital. Procesos hemorrágicos extraginecológicos (patología rectal , etc).
DIAGNÓSTICO Anamnesis Exploración general Exploración Ginecológica
MÉTODOS AUXILIARES Test de embarazo Dosaje de hCG fracción ß Ecografía TV
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO DE CAUSAS OBSTÉTRICAS.
ABORTO Es la interrupción del embarazo en forma espontánea o provocada con la expulsión de un feto inmaduro sin la capacidad de sobrevivir. Peso menor de 500 gramos o una edad gestacional menor de 20/22 semanas.
PORCENTAJES DE ABORTO
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA : Espontáneos Provocados Terapeúticos Criminales o ilegales
SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL Aborto ovular : 2 primeras semanas. Aborto embrionario : 3º-8º semana. Aborto fetal : 9º – antes de la 20º sem. Aborto fetal precoz : 9º-12º semana. Aborto fetal tardío : 13-20º semana
SEGÚN SU RECURRENCIA Aborto recurrente : 2 abortos consecutivos Aborto habitual : 3 o más abortos consecutivos ó 5 abortos intermitentes
ETIOLOGÍA CAUSAS OVULARES. CAUSAS PATERNAS. CAUSAS MATERNAS. Procesos generales. Procesos locales. Alteraciones extrínsecas.
CATEGORÍAS CLÍNICAS DEL ABORTO Amenaza de aborto. Aborto en curso: Aborto inminente. Aborto inevitable. Aborto consumado: Aborto incompleto. Aborto completo. Aborto retenido o frustro. Aborto septico.
AMENAZA DE ABORTO CUADRO CLÍNICO Sangrado vaginal de cualquier intensidad antes de las 20 semanas. Presencia de contracciones uterinas indoloras o dolorosas en hipogástrio, que se irradia o no a región sacrolumbar.
AMENAZA DE ABORTO DIAGNÓSTICO : Sangrado sin dolor. Sangrado con dolor. No eliminación de tejido ovular ó líquido. Explorac. Bimanual útero con signos de gestación. No cambios cervicales.
AMENAZA DE ABORTO METODOS AUXILIARES Test de embarazo Dosaje de hCG Ecografía TV HEMATOMA RETRO CORIAL
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA EN AMENAZA DE ABORTO
AMENAZA DE ABORTO MANEJO Medidas generales. Reposo. Hidratación. Buscar la causa que lo produce.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HUD por el antecedente de retraso menstrual , puede confundirse con una amenaza de aborto pero generalmente el sangrado es abundante y sin dolor además refieren cuadros similares anteriores
ABORTO EN CURSO : ABORTO INMINENTE CUADRO CLÍNICO Cacterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas. Borramiento y dilatación cervical. Sangrado de origen uterino.
Membranas íntegras. Tamaño del útero acorde a la EG.
CONDUCTA Hospitalización. Laboratorio. Hidratación, administrar analgésicos parenterales, reforzar actividad uterina. Legrado. Luego de Ecografía. Exploración vaginal, para descartar embarazo ectópico.
ABORTO EN CURSO : ABORTO INEVITABLE CUADRO CLÍNICO Cacterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas. Borramiento y dilatación cervical. Sangrado de origen uterino. Membranas rotas.
ABORTO RETENIDO Retención de los productos de la concepción por un plazo superior a 8 semanas. Silencio hormonal, falta de progresión de la AU. Eco: sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico
ABORTO INCOMPLETO Los restos ovulares no han podido ser eliminados en su totalidad. Diagnóstico :Dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se detecta útero blanduzco, grande y sin retraerse totalmente, el cuello permanece dilatado en sus dos orificios y la hemorragia es profusa y persistente.
RESTOS EN CAVIDAD
ABORTO COMPLETO Expulsión total del embrión o del feto y de las membranasovulares.
ABORTO COMPLETO Desaparece dolor y sangrado activo después de la expulsión. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo. El útero entra en regresión. El tratamiento consiste en observación solamente, confirmación por eco y seguimiento de la hCG.
ABORTO INFECTADO Causa de significativa morbilidad . Aborto provocado. RPM de larga data, y embarazo con DIU in situ. Aborto incompleto.
Diagnóstico : Fiebre >38º C en presencia de aborto. Reagudización del dolor Intoxicación general.
ABORTO INFECTADO En el examen físico: Flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal Movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial.
Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas.
ABORTO INFECTADO Pacientes de bajo riesgo: fiebre < 39 C, tamaño uterino <12 semanas, infección localizada al útero y no compromiso del EG. Solicitar hematocrito y leucocitos. Tratamiento antibiótico con Penicilina G Sódica 4.000.000 iv /6 h + Quemicetina 1 gr iv /8 hrs.
Legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tto. Si persiste cuadro febril: Cambiar tratamiento oral: ampicilina/cloramfenicol 24-48 h post-legrado /7d. Alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 h/7d
ABORTO INFECTADO Pacientes de alto riesgo: Fiebre > 39 C. Antecedentes de maniobras abortivas, infección que se extiende más allá del útero. Tamaño uterino >12 semanas, infección por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo. Signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura).
ABORTO PROVOCADO
ABORTO INFECTADO Tratamiento: Medidas de sostén : renal, pulmonar, hemodinamico Tratamiento antibiótico : Tto Quirúrgico : Legrado uterino Se plantea laparotomía exploradora e histerectomía frente a shock séptico que no responde a tto médico y legrado uterino, peritonitis generalizada, y otros
ABORTO RECURRENTE Tres o más abortos espontáneos consecutivos. Ocurre en el 10 al 15% de las gestaciones. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos previos
ABORTO RECURRENTE Desconocido o sin causa aparente 50%. Defecto de fase lútea 15%. Malformación uterina 10%. Incompetencia cervical 10%.
Inmunológico (A.C. antifosfolípidos) 10% Cromosómicos 5% Alteraciones de arteria uterina, adherencias intrauterinas, los miomas, la adenomiosis, las cirugías tubarias y la endometriosis. Infección urinaria crónica.
Ac ANTIFOSFOLIPÍDICOS(ANTICARDIOLÍPINA) Estos Ac bloquean la formación de prostaciclina, da exceso de tromboxano dando vasoconstricción y trombosis.
S. ANTICUERPO FOSFOLIPÍDICO Enfermedad del sistema inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolípidos con carga eléctrica negativa.
La ocurrencia de trombosis, aborto recurrente, o ambos, junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes, (Anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y b2- glicoproteína I. De las coagulopatías 3,5% a 6%.
TRATAMIENTO DE S. AC. ANTIFOSFOLIPÍDICO Heparina 5.000 UI c/12 h s.c. ( INR no debe exceder a 2.0 Acido acetilsalicílico 100 mg/día oral. Adicionalmente administrarse al menos 1 g de calcio diario debido al efecto osteopénico de heparina.