Mordedura de serpientes en Brasil
Aspectos generales y conducta
Con la experiencia de 3 años atendiendo pacientes afectos de mordedura de serpientes en Brasil, decidimos realizar una revisión bibliográfica sobre este tema, que en muchos países representa un problema de salud, provocando una morbi-mortalidad significativa.
En el mundo existen mas de tres mil especies de serpientes, de ellas 400 son consideradas venenosas Las mordeduras por estos réptiles son consideradas un problema de salud en el mundo subdesarrollado, principalmente en las regiones tropicales, ya que afectan aproximadamente, un millón de personas anualmente, provocando la muerte de 30 a 50 mil de ellas. (1)
Existen en Brasil cuatro géneros de ofídios venenosos con importancia médica: Bothrops, Crotalus, Lachesis ( fasmilia Viperidae ) y Micrurus ( familia Elapidae ).
Bothros : compuesta por cerca de 30 especies, habitando
preferentemente en ambientes humedos ( bosques y
cultivos ) tanto en zonas rurales como en la periferia de
las ciudades.
Crotalus : solo una especie, habita en zonas secas y arenosas,
Lachesis : especie única, vive en los bosques tropicales.
Micrurus : con 20 especies que tienen habitos subterraneos.(2)
El ofidismo esta ligado estrechamente a la actividad agricola, afectando fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las epocas de mayor trabajo en los campos, facilitado por las pocas medidas de protección y las condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores La mayoria de los estudios reportan más de un 60% afectando este grupo de trabajadores por lo que de cierto modo tiene caracteristicas de accidente de trabajo. (5,6)
Relacionado con lo planteado anteriormente el grupo mas afectado son los hombres en edad produtiva ( 70% entre 15 y 50 años ) (1), y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los tobilllos (mas del 70%).
Los accidentes mas frecuentes son provocados por los ofidios del genero Bothrops y la incidencia de óbitos es directamente proporcional a la demora en el atendimiento.
Frente a un paciente que a sufrido este tipo de afección es importante que el médico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el tipo de reptil que produjo la mordedura, para poder determinar de inicio si se trata de una serpiente venenosa o no, y si se sospechara que pertenece a este último grupo, a que genero pertenece, ya que la conducta a seguir es diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo teniendo en cuenta las caracteristicas anatómicas del reptil y/o la clínica del paciente, esta última generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo genero. (3,4)
La piedra angular del fenómeno clínico son las características patogénicas del veneno, las cuales relacionamos a continuacion : Accion coagulante; actua activando el factor X, la protrombina y el fibrinógeno, siendo el mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con la heparina. La activación del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y de los factores V y VII, pudiendo desencadenar con esto una Coagulacion Intravascular Diseminada ( CID ) con depósitos de microtrombos en las paredes capilares pudiendo llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y /o sangramientos multiples, siendo los sistemas mas frecuentemente afectados ; SNC, gastrointestinal y respiratorio. Esta acción puede aparecer con el veneno botrópico asi como con el crotálico y laquético (7).
Acción proteolítica : La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden conducir al shock. Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis.
Acción miotóxica: esta es sistémica , provocando rabdomionecrosis, mioglobinemia y mioglobinuria, pudiendo llevar al paciente, tambien por este mecanismos, a la insuficiencia renal aguda. Provocada por veneno del genero Crotalus. (8,9)
Acción neurotóxica: se lleva acabo a traves del bloqueo de la unión neuromuscular, caracteristico del accidente causado por el genero Crotalus y Micrurus, estando ausente en el género Bothrops. En el genero Laquético causa otro tipo de alteración neurológica caracterisada por exitación vagal.
Acción vasculotóxica : además de los mecanismos inherentes a la CID, el paciente afecto por el género Bothrops, puede presentar sangramientos tantos locales como sistémicos causado por lesiones endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno llamadas hemorraginas, explicando fenómenos hemorragicos sin alteraciones de la coagulación. (10)
Acción nefrotóxica : evento frecuente en los accidentes crotálicos, habiendose demostrado el efecto tóxico directo de este tipo de veneno sobre el riñón. Tambien puede aparecer en los accidentes botrópicos y laquéticos, pero en estos casos por formación de microtrombos en las paredes capilares con disminución del flujo renal. (11)
Principales acciones fisiopatogenicas de los distintos venenos :
Bothrops : proteolitica, coagulante y vasculotóxica.
Lachesis : Proteolítica, coagulante y neurotóxica.
Crotalus : Neurotóxica, miotóxica, coagulante y nefrotóxica.
Micrurus : Neurotóxica.
Estas van a estar en dependencia de varios factores :
- Cantidad de veneno inoculado en la picada ( depende del tamaño del reptil y del
tiempo de ayuno del mismo, cuanto mayor y mas ayuno mas veneno )
- Tiempo transcurrido entre la picada y la atencion medica (cuanto mayor tiempo más elementos clínicos y peor pronóstico).
- Genero ofídico ( Crotalus y Elapídicas más frecuentes síntomas de gravedad y complicaciones ) .
Los sintomas locales, siempre presentes, van a ser parecidos en todos los generos, con edema y dolor que pueden ir de ligero a severo, pudiendo afectar solo la zona de la picada o extenderse a todo el miembro afecto, pudiendose acompañar de flictenas, equimosis, absceso y/o necrosis .
Los sintomas sistémicos son diferentes en cada genero, elementos que como mencionamos anterirormente, nos ayuda a sospechar el tipo de reptil. Los síntomas hemorrágicos son característicos de los géneros Bothrops y Laquesis, pudiendo aparecer en los casos graves epixtasis, gingivorragias, y hemorragias digestivas, pudiendo llegar al shock. En el género Laquesis pueden aparecer ademas bradicardia y diarrea. El accidente botropico puede complicarse con insuficiencia renal aguda.
Los accidentes crotálicos y elapidicos, que son los mas graves, por suerte los menos frecuentes, pueden acompanãrse de ptosis palpebrar (fase miastenica) oftalmoplejia, disturbios de acomodacion visual, fasciculaciones musculares con posibilidad de paralisis de la musculatura respiratoria, velopalatina y de los miembros, raramente se acompañan de fenomes hemorragicos. El accidente crotalico puede complicarse con IRA.
- Tiempode coagulacion: aumentado entre 10 – 30 minutos, mas frecuentemente incoagulable en las primeras 24 horas, generalmente normalizado a las 48 horas.
- Creatinina, urea, potasio: Se elevan en los casos de IRA, complicacion que aparece pasadas las primeras 48 horas, especialmente en los accidentes botropicos y crotalicos.
- Creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa lactica y transaminasas; enzimas importantes para poner en evidencia la miotoxicidad del veneno en el accidente crotalico.
La sueroterapia especifica es el tratamiento de eleccion, su aplicación debe llevarse a cabo de inmediato despues del diagnostico, tratando de disminuir con esto los niveles de morbilidad y mortalidad. A pesar de que se preconiza su aplicacion precoz no esta bien establecido el plazo maximo de eficacia despues de la picada, pudiendo reportar beneficios incluso dias despues del accidente.
Los sueros antiofidicos son de origen equino, encontrandose disponibles los siguintes:
- Antibotropico
- Antilaquetico
- Anticrotalico
- Antibotropico / crotalico
- Antibotropico / laquetico
- Antielapidico.
La doses de suero a administrar, se calcula teniendo en cuenta la clínica del paciente, independiente del peso y la edad. La via de eleccion para su aplicación es la endovenosa, ya sea directa ( 20-30 minutos ) o diluida en suero fisiologico, ya que proporciona mejores resultados en menor tiempo, ante imposibilidad de utilizar esta via, el suero puede aplicarse subcutaneo.
A continuacion expondremos los criterios clinicos, según el genero ofidico, para la clasificacion del caso en leve, moderado o grave y la cantidad de suero a administrar:
Accidente Botrópico :
Leve ; edema local ligero o ausente con tiempo de coagulacion normal o
alterado ——————————— 4 ámpulas.
Moderado ; edema local evidente, hemorragias sin repercusión
hemodinámica, tiempo de coagulación normal o alterado –
————————————–8 ámpulas .
Grave ; edema local evidente, hemorrágias con repercusión
hemodinamica, shock ————-12 ámpulas.
Accidente Crotalico ;
Leve : fascia miasténica ausente o discreta, tiempo de coagulación
normal o alterado —————————–5 ámpulas.
Moderada : fascia miasténica discreta o evidente, ligera miálgias,
diplópia, orina rojiza ligeramente. Tiempo de coagulación
normal o alterado ———————–10 ámpulas.
Grave : fascia miastenica evidente, mialgia intensa, diplopia, orina rojiza
oliguria, dificulta respiratoria, tiempo de coagulacuión normal
o alterado ————————————-20 ámpulas.
Accidenta Laquético y Elapídico ;
Laquetico : Valorar la gravedad por los sintomas locales y
manifestaciones vagales ————–10 – 20 ampulas.
Elapidico : siempre considerado grave por la posibilidad de insuficiencia
Respiratoria —————————–10 ampulas (12)
En caso de recciones adversa al suero, suspender la aplicación temporalmente, aplicando adrenalina acuosa 1;1000 subcutanea o intramuscular en dosis de 0,3 – 0,5 ml en adultos y 0,01 ml/kg en niños, pudiendo repetirse si es necesario en 5 – 10 minutos.
Tambien puede utilizarse antihistaminicos y esteroides, con menos efectividad. Despues de controlada la reccion, aplicar nuevamente el resto de la sueroterapia.
Medidas inespecificas :
- Apoyo emocional al paciente.
- Limpieza local de la zona de la mordida con agua y jabón o permanganato de potasio, sin romper las ampollas si existen.
- Profilaxis del tetano.
- Signos vitales y medir diuresis.
- Analgesicos , antiinflamatorios no esteroideos, u opiaceos para el dolor.
- Elevacion del miembro afecto.
Medidas particulares :
- Tratamiento del shock.
- Tratamiento de la insuficiencia renal aguda.
- Tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
Medidas contraindicadas :
- Uso de torniquetes
- Incision en el lugar de la picada
- Succion de la herida
- Antibioticoterapia profilaxtica
- Uso de sedantes
Complicaciones :
- Infecciones secundaria ; provocada por la microbiota de la boca del reptil, fundamentalmente anaerobios (Clostridium) y enterobacterias, la antibioticoterapia debe ser con Penicilina o Clindamicina mas aminoglucosidos, o amoxacillina con acido clavulanico. De existir absceso debe ser drenado.(13)
- Ulceras con necrosis ; realizar cura local con debridamiento.
- Sindrome de compartimento cerrado; el edema muscular intenso aprisionado por la aponeurosis induce fenomenos compresivos, pudiendo provocar necrosis isquemica y lesion de nervios. Valorar fasciotomia por personal experimentado en la tecnica.
1.- Barraviera, B. : Accidentes ofídicos . In: Veronesi. R & Foccacia, R. Tratado de Infectologia . Atheneu , Rio de janeiro, 1997.
2.- Carvalho, M.L.; Gomes, A.P.; Siqueira-Batista, R.; Igreja, R.P.: Ofidismo no Brazil. ARS CVRANDI – Rev da Clin Med (4):56-64, 2000.
3. Aubert, M..; Haro,L.; Jouglard, J. : Les envenimations par les serpent exotiques. Med. Trops Mars, 56(4):384-92, 1996
4. Riveiro, L.A; Jorge, M.T.; Iverson,L.B.: Epidemiologia do accidente por serpentes peçonhentas: estudo de casos atendidosen 1988. Rev Saúde Pública, 29(5):380-8, 1995.
5.- Silveira, P.V.; Nishioka, S.A: Nom-venomus snake bite and snake bite without envenoming in a Brazilian teaching hospital . Rev Inst Med Trop São Paulo, 34(6):499-503, 1992.
6.- Lebrao, M.L.; Riveiro, L.A. ; Jorge, M.T.: Snake bite and antivenom complicatons in Belo Horizonte, Brazil. Trans R soc Trop Med Hyg, 88(1):
81-5, 1994.
7.- Meier, J; Stocker, K.: Effects of snake venoms on homeostasis. Crit Rev Toxicol, 21(3):171-82, 1991.
8.- Azevedo-Marques, M.M; Cupo, P.; Coimbra, T.M; Hering, S.e.; Rossi, M.A. : myonecrosis, myoglobinuria and acute renal failure induced by South American rattlesnake (Crotalus durissus terrificus) envenomation in Brazil. Toxicon, 23(4):631-6, 1985.
9.- Harris, J.B; Cullen, M.J.: Muscle necrosis caused by snake venom and toxins. Electron Micros Rev, 3(2):183-211, 1991.
10.- Dempfle, C.E; Kohl, R.; Harenberg, J.: Coagulopathy after snike bite by Botrhops newiedi: case report and results of in vitro experiments. Blut, 61(6):369-74, 1990.
11.- Amorin,M.F.; Mello. R.F: Intermediate nephron nephrosis from snake poisoning in man. Histopathologic study. Am J Pathol, 30:479-99, 1954.
12,- Ministerio da Saude. Manual de Diagnostico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Ministerio da Saude, 1998.
13.- Siqueira-Batista, R.: Ofidismo. Monografia apresentada ao Servicio de doenças Infecciosas e Parasitarias da Universidade federal do Rio de Janeiro, 1999.
Autor:
Dr. Moisés Morejón Garcia
Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar..
Dra. Rosa Salup Díaz
Especialista de 1er grado en Pediatria. Intensivista.
Hospital Universitario ¨Manuel Fajardo¨.
Ciudad Habana.