Eco Doppler en la evaluación de los accesos vasculares en hemodiálisis

Introducción

La ecografía Doppler vascular juega un papel cada día más importante en la evaluación de los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica1. Por ser una técnica no invasiva y con resultados fiables, es útil en la evaluación de las fístulas arteriovenosas en diferentes localizaciones, injertos vasculares y catéteres venosos centrales. Existen problemas comunes en las fístulas AV de los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica, como la el desarrollo de aneurismas, pseudoaneurismas y estenosis.1-7,9,10

El eco puede revelar más detalles vasculares que la exploración física (que siempre debe hacerse y de manera detallada), sin que exista el riesgo de producir una flebitis o una reacción al contraste como ocurre con la venografía convencional.1-10

El papel del ecografista vascular comienza desde colaborar en decidir cuál será el mejor acceso vascular del paciente que va a ser sometido a hemodiálisis, la factibilidad del mismo de acuerdo con las características anatomofuncionales de las arterias y venas de los miembros superiores e inferiores, así como la evaluación de la "maduración" de las fístulas AV y juega también un rol clave en la evaluación de las complicaciones de las mismas. Aumenta además la probabilidad de seleccionar los vasos más funcionales, con la consiguiente reducción de exploraciones quirúrgicas fallidas.1,15

La siguiente es una revisión del tema.

Material y métodos

Se efectuó una revisión bibliográfica que incluyó:

Libros de texto tanto propios como hallados en bibliotecas.

Artículos originales buscados por Internet, utilizando bases de datos como PubMed, Medline, Cochrane, Science Direct y Red Informática de Medicina de Avanzada (RIMA), seleccionando aquellos de los que se pudo conseguir texto completo.

Resultados La hemodiálisis es el medio que permite a los pacientes con insuficiencia renal en estadio terminal eliminar el exceso de líquido y reducir los niveles de varias sustancias nocivas en la sangre. Eso se logra tomando sangre de la circulación central y haciéndola pasar a través de una membrana semipermeable (dializador).

El acceso a la circulación central se logra a través de una fístula arteriovenosa (FAV), un injerto vascular o un catéter venoso central. Una vez creada la FAV, se colocan dos agujas de calibre 15 en la FAV o en el injerto vascular, de manera que por la aguja más distal pase la sangre del paciente al dializador y a través de la más proximal de la FAV o del injerto vascular regrese la sangre desde el dializador a la circulación del paciente.

Definición: Se define como fístula arteriovenosa a una combinación directa entre una arteria y una vena sin involucrar ("bypassea") el lecho capilar 2-4,13 (fig. 1) Se observan en toda FAV hiperaflujo arterial proximal, hipoplasia arterial distal, dilatación anuerismática de la FAV, dilatación de la vena receptora proximal, dilatación venosa por hiperaflujo, circulación arterial colateral y dilatación venosa superficial (ver fig. 1) En la tabla 1 se muestra la clasificación de las fístulas arteriovenosas de acuerdo a criterios etiológicos, morfológicos y a su repercusión hemodinámica.4 y ver fuguras 1 a 13.

La fístula arteriovenosa más utilizada en hemodiálisis (y la más antigua) es la de Brescia-Cimino, es la fístula clásica de hemodiálisis y consiste en una anastomosis termino-lateral entre la vena cefálica y la arteria radial a nivel de la muñeca. (ver fig 2 a 6). Se la implanta lo más cercano a la mano posible en el brazo no dominante y no se mueve proximalmente hasta que se concluye. Este tipo de fístula, también conocida como "directa" tienen un tiempo de maduración de 3 a 4 semanas para que se desarrolle una dilatación suficiente y engrosamiento parietal antes de que pueda ser utilizada (figs. 5 y 6).

Sólo se implantan injertos o catéteres sintéticos cuando fallan los shunts internos o cuando los vasos (particularmente la vena) son inadecuados para una conexión directa. Se utilizan los grafts sintéticos de politetrafluoroetileno (PTFE o Gore-Tex). Su diámetro standard es de 5 a 6 mm. Los shunts sintéticos se colocan conectando la arteria braquial a nivel del codo a la vena basílica (sistema venoso superficial) o a la vena braquial (sistema venoso profundo), en general en forma de "U" y subcutáneos. Alternativamente, pueden también colocarse shunts sintéticos entre arteria braquial y la cefálica o la vena yugular. (ver figs. 10,11, 12 y 13 ). Estos shunts, a diferencia de las fístulas "directas", pueden ser utilizados inmediatamente después de su implante.

Las fístulas directas o naturales tienen en general una mayor duración que las sintéticas ya que estas últimas pueden afectarse por varios problemas funcionales que requieren revisiones repetidas.

Tanto las elevadas velocidades de flujo como las repetidas punciones del acceso venoso inducen proliferación intimal llevando frecuentemente a estenosis y oclusión de las fístulas AV en pacientes hemodializados Clínicamente, las fístulas AV se reconocen por la presencia de un frémito y un soplo contínuo.