Monitoreo hemodinámico en pediatría

• Resumen
• Objetivos del monitoreo
• Generalidades del procedimiento
• Referencias

RESUMEN

En los hospitales el número de camas de cuidados intensivos pediátricos es muy limitado y es muy común que lleguen a los servicios de urgencias niños que se encuentran bastante enfermos, o que si lo están en forma moderada, ante el personal del servicio, progresan en minutos u horas a estados críticos. Después de una rápida y completa evaluación inicial, de reanimarlos y estabilizarlos, hacerles recuperar su espacio intravascular, oxigenarlos, administrarles inotrópicos, llevar a cabo medidas específicas para cada entidad patológica, y según la necesidad y disponibilidad, asistir con un respirador, se debe hacer un monitoreo continuo de variables básicas como los signos vitales y de información más específica obtenida por medio de tecnología no invasiva y/o invasiva, según la gravedad del menor. Por medio de este monitoreo se conocerán de modo objetivo y continuo las alteraciones fisiológicas y sus tendencias, que han de servir como elementos de juicio para impedir mayores morbilidad y mortalidad, y que ayudarán a dirigir la terapéutica.

Palabras claves: Monitoreo hemodinámico. Tecnología no invasiva. Criterio clínico.

******* La valoración de las variables se debe realizar en forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular: a) perfusión periférica (temperatura, llenado capilar, color de la piel); b) perfusión central (pulso, frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, presión venosa central, PVC).

Esta tecnología nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para valorar y manejar cada uno de los pacientes. El examen físico y la observación repetida, continúan como la clave del monitoreo hemodinámico.

OBJETIVOS DEL MONITOREO1-8

• Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.
• Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.
• Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo.
• Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas.

GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO

El sistema de monitoreo debería tener riesgo nulo o muy pequeño para el paciente. En lo posible no ha de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos necesitarán mayores cuidados y monitoreo invasivo.

Los equipos deben informar lo más pronto posible cualquier cambio en las variables fisiológicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas medidas terapéuticas. Estas variables deben ser específicas, acordes con la entidad patológica subyacente; además han de ser reproducibles y de fácil comprensión por el personal.

Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo (tablas de referencia ) y con la línea de base del paciente. Su tendencia da mucha más información que los datos puntuales y aislados.

El monitoreo asociado con intervenciones quirúrgicas debería comenzar antes de ellas, a fin de obtener con anterioriad el estado hemodinámico de base del paciente.

Toda la información que se consiga se ha de registrar en hojas de flujo diario, para que el personal que se encarga de valorar al paciente capte con rapidez su estado y la tendencia de sus variables. Además, en casos de auditorías, los registros son una constancia de la atención permanente y adecuada que ha recibido el niño.

La frecuencia con que se deben obtener y registrar estos datos, dependerá de la edad, el tipo y severidad de la enfermedad y la variable medida. En los neonatos, lactantes y enfermitos muy críticos la información será cada 15 a 20 minutos. Hay medidas que se deben controlar permanentemente: frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y trazado electrocardiográfico. Si hay necesidad de transportar al niño, el monitoreo tiene que ser continuo.

Se deben tener en cuenta las dosis y tiempo de administración de relajantes musculares, narcóticos, benzodiazepinas, vasodilatadores y diuréticos, porque alteran el estado de conciencia, la perfusión tisular y la diuresis.

Se debe comprender muy bien la fisiopatología de cada enfermedad en la población pediátrica y combinarla con la información que se puede obtener hoy en día mediante los sistemas de monitoreo.

Esta tecnología nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para valorar y manejar cada niño. El médico debe tomar las decisiones según la tecnología y decidir según la severidad del enfermo, si necesitará monitoreo no invasivo y/o invasivo, de acuerdo con sus ventajas, aplicaciones y limitantes.

El examen físico y la observación repetida, aun hoy son la clave del monitoreo, al dar información precoz sobre el estado del niño. Por medio de cambios sutiles en la perfusión tisular, características del pulso, patrón respiratorio y el estado de conciencia, que preceden cambios en la presión arterial y frecuencia cardíaca, se deberían reconocer tempranamente estadíos iniciales de sepsis y choque, que se pueden revertir e iniciar con prontitud una terapia apropiada9.

Si el menor está aletargado, con piel marmórea, taquipneico, hipotérmico, con pulsos periféricos disminuidos e hipotenso, se encuentra en un estado muy avanzado de sepsis.

Se debe hacer un control permanente de los líquidos que se administran y de los que se eliminan: líquidos endovenosos, transfusiones, volúmenes de drogas, diuresis, pérdidas por sondas, drenes y volumen de sangre extraída para exámenes de laboratorio.

La valoración de las variables se debe realizar en forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular, respiratorio, neurológico, renal, gastrointestinal, hematológico, nutricional, etc.

Sistema cardiovascular. Se valora la perfusión periférica por medio de la temperatura, tiempo de llenado capilar y color de la piel; y la perfusión central con el pulso, la frecuencia cardíaca, presión arterial, eliminación urinaria, PVC, presión en la arteria pulmonar y gasto cardíaco.

Temperatura. La temperatura es un método simple, efectivo y económico para evaluar la perfusión tisular. Se debe controlar periódicamente el gradiente entre las temperaturas central y periférica, así como mencionar el sitio de toma. La central (rectal) es muy constante y la periférica varía con las condiciones ambientales.

Una diferencia mayor de 2 grados entre la temperatura central y la periférica (piel y extremidades frías con temperatura rectal constante o elevada) es un indicador temprano de hipoperfusión y compromiso marcado del gasto cardíaco.