Patogénesis de la enfermedad pélvica inflamatoria. Modelo animal con la biovariedad murina de Chlamydia trachomatis

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RESUMEN: Se inocularon hembras de ratones blancos suizo (Balb/c), entre 4 y 6 semanas con la serovariedad MoPn de Chlamydia trachomatis para producirles una salpingitis clamidial experimental. Directamente en la rama uterina izquierda se inyectaron 30 µl equivalente a 6 x 104 UFI. La misma cantidad se inyectó en la bursa del ovario del mismo lado, a través del tejido graso que se encuentra en este sitio. Se sacrificaron grupos de hembras a los 7 y 14 días después de la inoculación para buscar inflamación, hidrosálpinx y respuesta de anticuerpos tipo IgG e IgM. Otras hembras inoculadas se aparearon para observar la tasa de infertilidad bilateral que ocasionaba la infección. Un tercer grupo de animales se trató con tetraciclina, ibuprofén y prostaglandina E1. El tratamiento temprano, hacia el segundo día después de la inoculación, impidió la inflamación, la formación de hidrosálpinx y la infertilidad normal bilateral. Los agentes antiinflamatorios, usados solos, no tuvieron ningún efecto para prevenir la inflamación, ni aun en combinación con tetraciclina. Un cuarto grupo se trató con anticuerpos monoclonales dirigidos contra la subpoblación linfocítica L3T4 (equivalente en seres humanos a CD4). En los ratones con L3T4 se observó un agotamiento (depleción) total de la población linfocítica L3T4 hacia el segundo día después de la inoculación. El agotamiento persistió por lo menos hasta el día 20, pero no alteró significativamente los porcentajes de células expresadas por Thy 1.2 (célula de antígeno T) o Lyt2 (célula de antígeno T supresor/citotóxico, que equivale a los CD8 en el hombre). Se concluye que los continuos inóculos con Chlamydia, generan una respuesta inmune que termina con daño del tejido y conduce a la infertilidad.

Palabras claves: Chlamydia trachomatis. Enfermedad pélvica inflamatoria. Respuesta inmune.

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Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada, que por infectar primariamente la mucosa oculogenital puede producir uretritis, cervicitis y conjuntivitis. Las infecciones oculares conducen al tracoma, la más importante causa de ceguera prevenible, en el mundo1. Estas infecciones genitales generalmente se resuelven sin secuelas adversas pero en ocasiones progresan hasta una inflamación severa que resulta en infertilidad. La patogénesis de las consecuencias probablemente se comprende bien, aunque estudios previos sugieren que hay mecanismos inmunológicos comprometidos2. Estos estudios proponen que la repetida exposición a los antígenos clamidiales provoca respuestas de hipersensibilidad que llevan a un daño tisular irreversible; las secuelas son particularmente graves debido a que la infección del tracto genital femenino puede a menudo conducir a enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico o infertilidad tubárica3. Westrom y Mardh4 monitorearon una cohorte de mujeres a quienes se les comprobó EPI por laparoscopia y encontraron que las que habían padecido un solo episodio de EPI mostraban 6.1% como tasa de infertilidad, mientras que en las que habían tenido tres o más episodios la tasa de infertilidad llegó a 54%.

Alrededor de 750,000 mujeres en los EEUU anualmente requieren tratamiento para EPI5. Además de la morbilidad y los costos asociados con la enfermedad aguda, el riesgo de presentar secuelas a largo plazo en esta condición parece ser sustancial. Un estudio prospectivo en Suecia de 415 mujeres con salpingitis aguda, verificada por laparoscopia, informó frecuencias de 21.2% de infertilidad involuntaria, 18% de dolor abdominal crónico y 4.1% de embarazos ectópicos después de un episodio de EPI6. Safrin et al.7 en su estudio retrospectivo de 140 mujeres admitidas para tratamiento de EPI en el Hospital General de San Francisco, encontraron que 12 (24%) tuvieron dolor pélvico durante seis o más meses después de la hospitalización, en 22 (43%) hubo subsecuentes episodios de EPI y 40% fueron infértiles involuntarias. El tratamiento temprano de la EPI puede conducir a una recuperación completa sin daño de la función reproductiva. Infortunadamente, un número significativo de casos son asintomáticos, leves o mal diagnosticados y no se toman medidas terapéuticas para resolver el problema8.

La etiología de la EPI es probablemente multifactorial, y la sintomatología y secuelas a largo plazo pueden ser el resultado de la interacción entre el o los microorganismos patógenos y el sistema inmune de la paciente9. Entre las bacterias C. trachomatis parece jugar un papel preponderante en la EPI. Varios estudios seroepidemiológicos en los países occidentales han mostrado una prevalencia en aumento de títulos altos de anticuerpos frente a C. trachomatis sobre todo en mujeres con infertilidad tubárica10-14 y en pacientes con embarazo ectópico9,15-17. También se ha descubierto ADN clamidial más frecuente en cérvix de mujeres infértiles (26.3%) frente a un grupo control de fértiles (12.5%)18.

Por estudios en animales se ha establecido que tanto la producción de anticuerpos específicos como la inmunidad mediada por células frente al agente de la pneumonitis del ratón (MoPn) de C. trachomatis son dependientes de células T. Además, en estudios anteriores se ha visto que en la respuesta inmune también hay producción de gamma interferón (IFN-gamma). Este interferón mostró capacidad para inhibir in vitro la replicación de la bacteria y se observó además que su producción en el bazo también dependía de células T19: el agotamiento in vivo de interferón en ratones de laboratorio puede exacerbar la infección. También se sabe que la administración de un anticuerpo monoclonal (inmunoglobulina de rata G2b. IgG 2b) contra los linfocitos L3T4 deprimen la población de células T ayudadoras/inductoras en los ratones20. Esto se asocia con la supresión de inmunidad humoral a los antígenos T dependientes y lleva también a alguna supresión de la inmunidad celular. Estos hallazgos sugieren que los anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos linfocíticos específicos pueden servir como sondas para delinear o determinar las poblaciones específicas de linfocitos que contribuyen a la respuesta inmune.

Se han obtenido modelos experimentales de salpingitis por la inoculación de serovariedades humanas y murinas de C. trachomatis a la vía del tracto superior reproductivo de ratones hembras21-23.

En estos modelos, después de los episodios de infección aguda, en un número significante de animales hubo lesiones del oviducto que resultaron en infertilidad unilateral o bilateral; sin embargo, hay aún muchas preguntas sin respuestas con respecto al papel de la respuesta inmune del huésped en lo relacionado con la infertilidad.

En un intento para ganar una mejor comprensión de los cambios inmunopatológicos que conducen a la infertilidad, se utilizó el modelo murino de salpingitis que ha sido desarrollado en el laboratorio de clamidias para estudiar la patogénesis, los parámetros inmunológicos de la infección, las secuelas inducidas por la enfermedad en términos de subsecuente infertilidad y por último, la efectividad de diversos esquemas de tratamiento para minimizar las secuelas de la infección aguda.

Varios experimentos han mostrado que la tetraciclina oral que se da antes o en el momento de la inoculación puede prevenir la inflamación y la infertilidad. Sin embargo, cuando la tetraciclina se administra en el séptimo día después de la inoculación tiene poco o ningún efecto en prevenir la inflamación o la infertilidad. La infertilidad posterior a la salpingitis infecciosa resulta del daño causado por la inflamación del oviducto. Debido a que el suministro de tetraciclina en el momento de la inoculación previno la infertilidad24 y que el tratamiento a los siete días después de la inoculación no muestra ningún efecto para reducirla25 se estudió el comportamiento de este antibiótico cuando se empezó en los días 2 y 3 después de la inoculación. También se evaluó la eficacia de tres preparaciones antinflamatorias (ibuprofén, prostaglandina E1 e hidrocortisona). Este estudio también se hizo para evaluar la hipótesis que las poblaciones de linfocitos T ayudadores/inductores identificados por el anticuerpo monoclonal L3T4 juegan un papel significante en la respuesta inmune. Todo se efectuó en ratones inoculados por vía intrauterina con la biovariedad MoPn de C. trachomatis.