Conceptos Básicos Las alteraciones hidroelectroliticas se presentan hasta en un 60% de los pacientes hospitalizados Los pacientes en servicios críticos presentan alteraciones hasta en un 90% de los casos Existen algunas alteraciones que no son tomadas en consideración. Es de suma importancia conocer las repercusiones de las alteraciones electrolíticas
Conceptos Básicos Alteran las funciones fisiológicas y contribuyen a la morbimortalidad Los más habituales: K, Na, Ca, Mg, P Acompañan a enfermedades sistémicas o son secundarios a alteración de la función endocrina El diagnóstico y tratamiento precoz puede evitar las complicaciones graves y mejorar el pronóstico
HIPERNATREMIA Revisar las causas y las manifestaciones clínicas de las alteraciones electrolíticas que condicionan compromiso vital Puntos clave en la terapia de los disturbios electrolíticos graves Realizar ensayos y practicas simuladas de situaciones hipotéticas Reforzar conocimientos y ampliar los mismos.
HOMEOSTASIA DEL SODIO SODIO CORPORAL TOTAL: 58 mEq/kg (4000 mEq) 60% intercambiable y 40% en hueso Catión predominantemente Extracelular, [ ] 140 mEq/L La cantidad de Sodio corporal no correlaciona con la [ ] plasmática, sino con el volumen de LEC: Edema: Sodio Corporal Deshidratación: Sodio Corporal
HOMEOSTASIA DEL SODIO BALANCE DE SODIO: INGRESO – EGRESO Ingreso: 155mEq/24h Excreción: Renal: Sodio Urinario: 150mEq/ 24h Otras: Heces, sudor : 2.5 mEq/ 24h MANEJO RENAL DE SODIO: Filtración Glomerular Reabsorción: Túbulo proximal: 67% Asa de Henle: 25 % Túbulo distal: 5 – 10 % Total excretado: Aprox. 0.6%
Hipernatremia Principios generales a considerar: El valor absoluto de la anormalidad electrolítica es menos importante que la dirección y tasa de cambio. Además, el cambio en el volumen tiene más significado que el cambio en el valor del sodio sérico: ejemplo, en hipernatremia, el cambio acompañante en el volumen extracelular es más relevante que el nivel absoluto del sodio sérico.
Hipernatremia Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na Se define con valores por encima de 145 mEq/L Hipernatremia moderada 146 -155 mEq/L Hipernatremia Severa mayor de 155 mEq/L Las manifestaciones severa y el riesgo de muerte se presenta con valores mayores de 160 mEq/L
Pérdida de agua Diarrea Vómitos Sudoración Diuresis Diabetes insípida Reducción de ingesta hídrica Sed alterada No accesibilidad al agua Excesiva ingesta Na Tabletas de sal Salino hipertónico Bicarbonato de Na Causas
Diabetes insípida La causa más destacada de hipernatremia sin déficit de liquido. Existe un trastorno de la conservación del H20 a nivel renal La hormona anti diurética (ADH) secretada por el lóbulo posterior de la hipófisis promueve la reabsorción de H2O en los túbulos distales. Dos variantes la DI central y la DI nefrogenica En la DI central se inhibe la liberación de la hormona. La inhibición es secundaria a: Traumatismo, encefalopatías, meningitis o tumores cerebrales.
Diabetes insípida En la DI nefrogenica hay mala del riñón a la ADH. Causas: hipokalemia, aminoglucósidos, anfotericina, contrastes radiológicos y la fase poliúrica de la NTA. Dx. Orina diluida e hiperosmolaridad plasmática DI central osmolaridad urinaria < 200 mosmol/L DI nefrogenica 200-500 mosmol/L Confirmación con prueba de restricción de líquidos en la que no aumenta la Osm U. más de 30 mosmol/L después de un par de horas. En la DI central la Osm U. Aumenta al menos 50% con 5 UI vasopresina. En la DI nefrogenica no hay cambios.
Manifestaciones clínicas de la Hipernatremia Neurológicas: Irritabilidad, Letárgia, estupor, coma, convulsiones (70% > 48 hrs), ataxia, delirium. En niños hemorragia subaracnoidea. Otros: Debilidad muscular, espasticidad, Trombosis de los senos venosos, taquicardia, oliguria, azoemia, sed, anorexia, nauseas. En casos de hipernatremia hipervolemica: edema periférico o edema agudo pulmonar.
HIPERNATREMIA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO 1- Estimación del déficit de agua. Déficit de agua = ?(Na+ P ÷ 140) -1? × Peso en Kg × 0.5 Ejemplo Varón de 75 Kg. Sodio plasmático de 160 mEq/L Déficit de Agua = ?(160 ÷ 140) -1 ? x 75 Kg x 0.5 Déficit de Agua = ?(1.114)-1 ? x 75 x 0.5 Déficit de Agua = (0.114) x 75 x 0.5 Déficit de Agua = 0.114 x 75 x 0.5 Déficit de Agua = 5.35 lts.
Soluciones Hipotónicas Solución Lactato de Ringer 130 mMol/L 1000 ml de agua destilada o Dextrosa 5% + 1 amp. de NaCl 20% = 0.39% (66.7 mEq/L) 1000 ml de agua destilada o Dextrosa 5% + ½ amp. De NaCl 20% = 0.19% ( 33.35 mEq/L) SOLUCIÓN SALINA AL 0.9 % 154 mEq/L de Na +
CASO 1 Varón de 72 años con IRC, refiere su familia que desde hace 24 horas presenta somnolencia y al llegar a urgencias presenta debilidad muscular generalizada. se presenta con edema de msis y PVC: 16 mmHg Na: 158 mEq/L. Glucosa: 98 mg/dl. Osmolaridad: CUAL ES EL Dxs? Dx: HIPERNATREMIA SEVERA, PROBABLEMENTE AGUDA, SINTOMÁTICA CON VEC ALTO. CUAL ES EL Tx?
CASO 1 INFUSIÓN DE 1000 ml de agua destilada o Dextrosa 5% + ½ amp. De NaCl 20% = 0.19% ( 33.35 mEq/L) Disminuir 0.5 mEq/L de Na por cada litro infundido. Diuréticos de ASA tipo furosemida 40 mg cada 6hrs. Labs cada 6 hrs. Vigilar otros electrolitos K, Mg.
CASO 1 Vigilancia estrecha de NO existir mejoría en los volúmenes urinarios. Contemplar terapia dialítica. Balance hídrico estricto. Descifrar causa precipitante.
CASO 2 PACIENTE FEMENINO DE 35 ANOS DE EDAD, INGRESA A UCI TRANSFERIDO DE URGENCIA POR CUADRO DE DIARREA ACUOSA PROFUSA ASOCIADA A NAUSEAS Y VOMITOS. AL EXAMEN: SOPOROSA, MUCOSAS SECAS, PA: 60/30 FC 140x´, FR 24x´. Peso 58 Kg SE SOLICITA BIOQUIMICA QUE DEMUESTRA Na: 161 mEq/L, Glucosa 110 mg/dl, Osmolaridad: COMO SE MANEJA ESTE TIPO PACIENTE?
CASO 2 DX: SHOCK HIPOVOLEMICO CON HIPERNATREMIA SEVERA AGUDA SINTOMATICA CON VEC DISMINUIDO. TTO: MANEJO DEL SHOCK, RESUCITACION CON FLUIDOS ClNa 0.9% AMERITO 4 LITROS, ALCANZA PA 110/70 mmHg, FC: 102X´ PACIENTE MAS ESTABLE, MAS DESPIERTO, Na CONTROL 158 mEq/L.
CASO 2 Déficit de agua = ?(Na+ P ÷ 140) -1? × Peso en Kg × 0.4 Déficit de agua = ?(158 ÷ 140) -1? x 58 x 0.4 Déficit de agua = ?(1.128) -1? x 58 x 0.4 Déficit de agua = 0.128 x 58 x 0.4 Déficit de agua = 2.98 Litros Corrección en 36 y 48 hrs con soluciones hipotónicas. Vigilancia del descenso del Sodio y otros electrolitos. No disminuir más de 0.05 mEq/L por hora ó no más de 10 a 12 mEq/L por día.
GRACIAS !!!
Hipokalemia
Hipokalemia Trastorno hidroelectrolítico más frecuente. Se define como el nivel plasmático K+ < 3.5 meq/L Interfiere con la formación y propagación del impulso y contracción muscular. Causas: Disminución del aporte Redistribución Aumento de la excreción renal ó Gastrointestinal
Fisiología El cuerpo contiene de 3000 – 4000 mEq de K+ (50 a 55 mEq/ Kg de peso corporal) Es el mayor Ion del cuerpo. Solo 60 – 80 de mEq en el espacio extracelular El 90% de K+ se excreta por el riñón y el resto por el tracto gastrointestinal y la piel. El gradiente entre LEC y LIC. lo mantiene la bomba Na K ATPasa
Relación entre el K+ sérico y el K+ corporal total. Acidosis Alcalosis K+. Sérico mEq/L Déficit de K+. mEq Exceso de K+. mEq
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