“CUANDO MAS RAPIDO SE SOLUCIONA LA EMERGENCIA MUCHO MEJOR SERA EL PRONOSTICO” SE CONSIDERA LAS 2 HORAS COMO TIEMPO PARA SOLUCIONAR LA CAUSA
El período placentario del parto, a causa de su evolución silenciosa, es lamentablemente mirado con indiferencia por el profesional, que juzga el acto del parto como ya terminado. No lo considera así el profesional experimentado, que vigila cuidadosamente este período ya que en él ocurren con frecuencia hechos muy graves que suelen comprometer la vida de la madre. SCHWARCZ
Objetivos Disminuir la mortalidad materna Determinar las causas que conllevan a una hemorragia en el intra y post parto. Conocer el tratamiento, exacto y oportuno para salvar vidas maternas. Evitar las complicaciones de la hemorragia.
HEMORRAGIA POSTPARTO Se considera hemorragia postparto, al sangrado mayor de 500 ml a partir del tracto genital inmediatamente después del parto.
La hemorragia obstétrica es una emergencia que se presenta durante el embarazo, parto y puerperio, siendo mas frecuente su aparición durante el puerperio. Puede llevar hasta el shock hipovolémico, la muerte de la mujer y del RN. Es la principal causa de muerte materna en el Perú.
Ocurrencia de Muertes Maternas
CLASIFICACION HEMORRAGIA TEMPRANA Atonía uterina Retención de placenta Retención de restos placentarios Laceraciones o hematomas del tracto genital Inversión uterina Coagulación intravascular diseminada HEMORRAGIA TARDIA Retención de restos placentarios Endometritis Subinvolución uterina
CUADRO CLINICO Pérdida profusa de sangre por vía vaginal Taquicardia Hipotensión Palidez Alteraciones de la conciencia Oliguria Shock hipovolémico Síntomas y signos comunes
TRATAMIENTO Colocar vía endovenosa con catéter Nº18 Administrara ClNa 9 o/oo 1000 cc con oxitocina 20 UI a 40-60 gotas por minutos Monitorización clínica Solicitar exámenes auxiliares Transfusión de sangre Tratamiento específico Trabajo en equipo
DIAGNOSTICO ATONIA UTERINA RETENCION DE PLACENTA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS LESION DEL CANAL DEL PARTO INVERSION UTERINA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRANSTORNO DE COAGULACION
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS Colocación de vía segura Manejo activo del alumbramiento Compresión bimanual interna Compresión bimanual externa Compresión bimanual combinada Extracción digital de coágulos Extracción digital de membranas Extracción Manual Placenta
VIA SEGURA TODO PROFESIONAL DE SALUD DEBE SABER COLOCAR UNA VÍA SEGURA, CON BRÁNULA O ABOCATH NRO. 18 SELECCIONAR UNA VENA ADECUADA DE UN BUEN CALIBRE Y NO EN ZONAS DE FLEXURA. TENER TODO EL EQUIPO PREPARADO PARA SU ADMINISTRACIÓN
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA 10 UI IM. TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL. COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA, DESPUÉS DE LA EXPULSIÓN DE LA PLACENTA A FIN DE MANTENER CONTRAIDO EL ÚTERO. EXAMEN RUTINARIO DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS EXAMEN RUTINARIO DE LA VAGINA Y EL PERINÉ PARA DETECTAR LACERACINES Y DESGARROS.
HEMORRAGIA INTRAPARTO
RETENCION DE PLACENTA Definida como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min. En alumbramiento espontáneo y por mas de 15 minutos si se realizo alumbramiento dirigido. La placenta se encuentra adherida o bien encarcelada en el útero, por lo que no puede ser expulsada. La cavidad uterina ocupada por la placenta, no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa.
ETIOLOGIA No se produce contracciones uterinas normales, que originan el despegamiento placentario normal. existencia de alteraciones uterinas ( miomas, malformaciones) o anomalías de la placenta. placenta insertada a un lugar poco habitual ( cuerno uterino) o que se trate de una placenta acreta. la retención placentaria es frecuente en partos prematuros. las encarcelaciones pueden deberse a maniobras intempestativas, como tracciones de cordón o expresiones uterinas inadecuadas.
DIAGNOSTICO CLINICO La placenta no se desprende el útero esta blando elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia el lado derecho) mediante palpación el útero presenta irregularidades e induraciones
Manejo Evacuación vesical Realizar tacto vaginal y localización de la placenta. Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y la tracción sostenida del cordón con la otra (Maniobra de Brandt – Andrews.)
De no estar desprendida la placenta aplicar a través de la vena umbilical 50 cc de ClNa con 20 UI de oxitocina Si no hay signos de desprendimiento Proceder a la extracción de la placenta en forma manual y efectuar simultáneamente la revisión del canal del parto, para descartar la existencia de algún desgarro. En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario.
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA PROCEDIMIENTO: CONSISTE EN TOMAR EL CORDÓN UMBILICAL, TRACCIONARLO Y SEGUIR EN DIRECCIÓN DEL CORDON UMBILICAL HASTA LLEGAR A LA INSERCIÓN DE LA PLACENTA. CON LA OTRA MANO FIJAR EL FONDO UTERINO. LOCALIZADA LA PLACENTA CON LA PARTE CUBITAL DE LA MANO PRODUCIR EL DESPRENDIMIENTO EN FORMA CERCENANTE. NO RETIRAR LA MANO HASTA EXTRAER COMPLETAMENTE LA PLACENTA. SI EL CUELLO ESTÁ CERRADO, DILATAR CON EL PULPEJO DE LA MANO HASTA ENTRAR A LA CAVIDAD UTERINA. EL PEOR ERROR QUE SE PUEDE COMETER ES TRATAR DE DESPEGAR CON LA PUNTA DE LOS DEDOS POR QUE SE PUEDE ROMPER LA PLACENTA O PERFORAR EL ÚTERO
PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA PLACENTA ACRETA (80%) Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide, lo que determina una aposición de vellosidades coriales al miometrio. PLACENTA INCRETA (15%) Las vellosidades penetran en el espesor del miometrio. PLACENTA PERCRETA (5%) Vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial.
HEMORRAGIA POSTPARTO
ATONIA UTERINA Se trata de un cuadro en el que el útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia. Es la causa más frecuente de hemorragia posparto.
FACTORES DE RIESGO PARTO PROLONGADO. PARTO ACELERADO O PRECIPITADO. PARTO INDUCIDO. SOBREDISTENCION UTERINA POR: POLIHIDRAMNIOS, EMB. MULTIPLE , MACROSOMIA FETAL MULTIPARIDAD. MIOMATOSIS UTERINA. RELAJANTES UTERINOS.
ETIOLOGIA Abuso de sedantes Malformaciones congénitas Polihidramios Embarazo gemelar Obesidad Partos prolongados Infección amniótica
DIAGNOSTICO CLINICO Hemorragia ausencia de dolor que precede al desprendimiento. * útero blando supraumbilical, que se contrae con masajes uterinos, pero que rápidamente se relaja.
TRATAMIENTO: 1.- DOBLE VIA : a.- CLNA + Oxitocina a 50 gts por minuto. b.- CLNA a chorro. 2.- EVACUACION VESICAL. 3.- REVISIO MANUAL DE CAVIDAD UTERINA. 4.- MASAJE UTERINO BIMANUAL 5.- ERGOMETRINA 1 AMP. IM , SE PUEDE REPETIR A LOS 15 MIN. 6.- MISOPROSTOL 200 mcg, 5 TAB. VIA RECTAL 7.- SI NO CEDE PUNTOS DE LINCH, HISTERECTOMIA SUB TOTAL
Instalar vía endovenosa con cloruro de sodio al 9 % 1000 ml con oxitócica ( 20 UI o 2 amp de 10UI), a razón de 40 a 60 gts/min , por catéter endovenoso nº 18 , si el sangrado es abundante colocar segunda vía solo con ClNa, pasar 500 CC a chorro y continuar a 30 gts/ min Revisión manual d e la cavidad uterina , extraer coágulos y restos. Masaje uterino bimanual Aplicar ergometrina 0.2 mg IM, que se puede repetir a los 15 min.
COMPRESIÓN BIMANUAL EXTERNA ESTA TECNICA CONSISTE EN COLOCAR LA MANO EN LA CARA ANTERIOR DEL ÚTERO A NIVEL SUPRAPÚBICO Y LA OTRA MANO EN EL FONDO UTERINO Y ENTRE LAS DOS MANOS TOMAR EL CUERPO UTERINO Y REALIZAR LA COMPRESIÓN PERMITIENDO QUE LA PACIENTE EXPULSE COAGULOS O SANGRADO RETENIDO. ESTA ES UNA MANIOBRA MUY ÚTIL EN CASOS DE ATONÍA UTERINA POR QUE PERMITE UNA MEJOR CONTRACCIÓN DEL CUERPO UTERINO.
COMPRESIÓN BIMANUAL INTERNA ESTA TECNICA CONSISTE EN COLOCAR UN PUÑO DENTRO DEL CANAL VAGINAL (MANO IZQUIERDA) DIRIGIDO AL FONDO DEL SACO ANTERIOR A NIVEL DE LA VEJIGA LA MANO DERECHA VA POR ENCIMA DEL ABDOMEN HACIA EL FONDO UTERINO Y ENTRE LOS DOS REALIZA LA COMPRESION EN FORMA CONTINUA, ESTA MANIOBRA SERA UTILIZADA EN ATONIA UTERINA.
EXTRACCIÓN DIGITAL DE COÁGULOS INTRODUCIR DOS DEDOS DENTRO DEL CANAL VAGINAL, REALIZAR UNA PRESIÓN FUNDICA QUE NOS PERMITIRÁ EXTRAER LOS COÁGULOS RETENIDOS DEL CUELLO UTERINO. REALIZAR LA MANIOBRA BIMANUAL EXTERNA PARA RETIRAR LOS COÁGULOS Y SANGRE EN LA CAVIDAD UTERINA.
EXÁMENES AUXILIARES –Grupo sanguíneo y factor Rh –Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma –Plaquetas –Pruebas cruzadas –Tiempo de protrombina, TPT –Fibrinógeno –Urea y creatinina –Examen de orina –Gases en sangre arterial –Electrolitos
INVERSION UTERINA Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversión uterina deben existir dos condiciones: dilatación cervical y relajación uterina. La incidencia de la inversión uterina se estima en 1 caso por cada 2000 nacimientos.
LESIONES DEL CANAL DEL PARTODIAGNOSTICO:Sangrado continuo con útero contraído.
TRATAMIENTO: Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar. Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut cromico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con cagut cromico 2/0. Antibiótico terapia ampicilina 1gr EV C/6 hrs y gentamicina 160 mg/dia en desgarro de 4to grado
COAGULACION INTRA VASCULAR DISEMINADA Es un trastorno de la cascada de la coagulación que ocasiona disminución de los factores d e coagulación en la sangre
SINTOMAS Sangrado posiblemente de muchas áreas del cuerpo Formación de trombosis evidenciada por la coloración azuloso de los dedos. Hematoma súbito. SIGNOS y EXAMENES Fibrina u/o fibrinogeno – productos de degradación alta Fibrinogeno serico bajo Tiempo de protombina alto. Tiempo parcial de tromboplastina alto Conteo de plaquetas Examen de tiempo de trombina
COMPLICACION
SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO Síndrome clínico agudo caracterizado por hipo perfusión tisular que se produce cuando existe una disminución critica de la volemia eficaz (flujo sanguíneo)
ESTA PRESENTACIÓN CONTIENE MAS DIAPOSITIVAS DISPONIBLES EN LA VERSIÓN DE DESCARGA