Influencia de las desigualdades sociales, la conflictividad social y la pobreza extrema sobre la morbilidad por tuberculosis en la ciudad de Barcelona

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RESUMEN: Fundamentos: El objetivo principal del presente estudio es analizar las desigualdades de la incidencia de co-enfermedad tuberculosis/drogadicción y de la incidencia de tuberculosis sin drogadicción en los barrios de Barcelona y su asociación con indicadores socioeconómicos y de privación social y material, durante los años 1990-1995. Métodos: Estudio ecológico que incluyó los casos de tuberculosis en personas residentes en la ciudad de Barcelona, siendo el barrio la unidad de análisis. Se consideró a los usuarios de drogas por vía intravenosa de 15 a 49 años y a los no usuarios de drogas por vía intravenosa mayores de 14 años. Se utilizó la tasa de incidencia anual media de tuberculosis estandarizada por edad. Como indicadores sociales se consideraron: el fenómeno de zona centro, el desempleo, la instrucción insuficiente, el hacinamiento, la conflictividad social y la pobreza extrema. En el análisis bivariado la asociación entre la incidencia de tuberculosis y los indicadores sociales se estudió mediante el coeficiente de correlación de Spearman, y en el análisis multivariado mediante la regresión de Poisson. Resultados: Las tasas de incidencia fueron más elevadas en los barrios del centro de la ciudad, seguido de barrios obreros periféricos de más reciente construcción en los dos colectivos estudiados, y de otros barrios periféricos antiguos en los no usuarios de drogas por vía intravenosa. En el colectivo de usuarios de drogas por vía intravenosa, las variables asociadas a un mayor riesgo de tuberculosis fueron: ser hombre (RR=7,42, IC 95%: 6,16-8,93), la edad (RR=61,51, IC 95%: 34,64-109,20), el desempleo (RR=1,68, intervalo de confianza al 95% -IC95%-: 1,51-1,88), la conflictividad social (RR=1,29, IC 95%: 1,04-1,58), el hacinamiento (RR=1,36, IC 95%: 1,19-1,55) y el fenómeno de zona centro (RR=1,92, IC 95% 1,48-2,50). En los hombres no usuarios de drogas por vía intravenosa se detectó una interacción entre desempleo y edad, y los barrios con pobreza extrema y los barrios céntricos presentaron un riesgo de tuberculosis superior (RR=1,11, IC 95% 1,08-1,135 y RR=1,80, IC95%: 1,51-2,14). En las mujeres no usuarias de drogas por vía intravenosa, se asoció la menor edad (RR=1,29, IC 95%: 1,05-1,57), el desempleo (RR=1,18, IC 95%: 1,09-1,26), la pobreza extrema (RR=1,95, IC 95%: 1,56-2,45)y el fenómeno zona centro (RR=1,72, IC 95%: 1,35-2,19). Conclusión: Las desigualdades en la distribución de la tuberculosis están relacionadas con distintos indicadores sociales como el desempleo y los barrios de zona centro, y son diferentes en los dos colectivos estudiados, relacionándose con la conflictividad social y el hacinamiento en los usuarios de drogas por vía intravenosa y con la pobreza extrema en los no usuarios de drogas por vía intravenosa.

Palabras clave: Desigualdades en salud; Tuberculosis; Drogadicción; Clase Social; Incidencia.

ABSTRACT: Background: The main purpose of this study was to analyse inequalities between tuberculosis/intravenous drug user and tuberculosis/not intravenous drug user among the different neighbourhoods of Barcelona and the relationship to socioeconomic indicators and social / material deprivation indicators throughout the 1990-1995 period. Methods: An ecological study which included all cases of tuberculosis among residents of Barcelona, the analysis unit being the neighbourhood. Intravenous drug users within the 15-49 age range and non-intravenous drug users over age 14 were included. The mean annual incidence rate standardized by age was used. The social indicators considered were the inner city areas, unemployment, less than primary education, overcrowding, social unrest and extreme poverty. In the bivariate analysis, the relationship between tuberculosis incidence and the social indicators was studied by means of the Spearman correlation coefficient, and the multivariate analysis by means of the Poisson regression. Results: The incidence rates were higher in the inner city neighbourhoods, followed by the newer outlying working class neighbourhoods in both groups studied, and in other older outlying districts for the non-users of intravenous drugs. Among the intravenous drug user group, the variables related to a greater risk of tuberculosis were: man (RR=7.42, confidence interval at 95% ICI95%-: 6.16 – 8.93), age (RR=61.51, CI95%: 34.64 – 109.20), unemployment (RR=1.68, CI95%: 1.51-1.88), social unrest (RR=1.29, CI 95%: 1. 04-1.58), overcrowding (RR=1.36, CI 95%: 1.19-1.55) and inner city areas (RR=1.92, CI 95% 1.48-2.50). Among the male non-users of intravenous drugs, no interaction between unemployment and age was found. Neighbourhoods with extreme poverty and inner city neighbourhoods showed a higher risk of tuberculosis (RR=1.11, CI 95% 1.08-1.135 and RR=1.80, CI95%: 1.51-2.14). Among the female non-users of intravenous drugs, a relationship was found in those of lesser age (RR=1.29, CI 95%: 1.05-1.57), unemployment (RR=1.18, CI 95%: 1.09-1.26), extreme poverty (RR=1.95, CI 95%: 1.56-2.45) and inner city areas (RR=1.72, CI 95%: 1.35-2.19). Conclusion: Inequalities in tuberculosis are related to different social indicators such as unemployment and inner city areas. A difference exists between the two groups studied. Tuberculosis is related with social unrest and overcrowding among intravenous drug users and with extreme poverty among non-users of intravenous drugs.

Palabras clave: Social inequalities in health; Tuberculosis; Drug addiction; Social class.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años la naturaleza y magnitud de la tuberculosis (TB) ha cambiado tanto en los países pobres como en los ricos1 debido sobre todo a la infección por VIH2,3 y, en nuestro medio, debido también al abuso de drogas por vía intravenosa4. En Barcelona, las personas infectadas por VIH entre los años 1987 y 1990 sólo representaban el 20% de todos los casos de TB. A partir de 1991 este porcentaje empezó a incrementarse hasta llegar al 29% en 19945.

Esta relación entre el resurgimiento de la TB y el VIH destaca sobre todo en las zonas del centro de las grandes ciudades deprimidas socioeconómicamente (inner cities o fenómeno zona centro), en donde se combinan la concentración de usuarios de drogas, las condiciones de vida precarias y la infección por VIH, que ha tenido efectos devastadores sobre la población juvenil6. Según este fenómeno de zona centro, la existencia de grupos minoritarios con procesos de marginación dentro de un área de una gran ciudad puede afectar la integración social de toda la zona y conllevará importantes problemas socioeconómicos y culturales7.

En general, la privación socioeconómica de la población se ha relacionado con un peor estado de salud y con un amplio espectro de patologías8,9, más concretamente, tanto el abuso de drogas como la TB tienen como factores determinantes la privación social y económica10-14. En países con baja prevalencia de infección tuberculosa, como el Reino Unido, la infección por el VIH ha tenido poco impacto sobre la TB pero, en cambio, factores como la inmigración procedente de países pobres, el hacinamiento y la privación socioeconómica (pobreza, desempleo y personas «sin techo») se han relacionado con el aumento de la enfermedad15-18. Algunos estudios han relacionado la TB con el hacinamiento19 y destacan la importancia de la TB en la población «sin techo»2,20-22.

En Barcelona concretamente, existen importantes desigualdades en mortalidad en las diferentes áreas geográficas que están relacionadas con el nivel socioeconómico23-25, agravadas por el fenómeno de zona centro que se da en los barrios del centro de la ciudad, los cuales aglutinan los peores indicadores socioeconómicos, así como una elevada morbi-mortalidad, tanto por tuberculosis como por infección por VIH y abuso de drogas26.

El objetivo principal del presente estudio es analizar las desigualdades de la incidencia de co-enfermedad tuberculosis/drogadicción y de la incidencia de tuberculosis sin drogadicción en los barrios de Barcelona y su asociación con indicadores socioeconómicos y de privación social y material, durante los años 1990-1995. Como objetivo secundario, se validó la unidad geográfica utilizada (barrio de residencia) del registro de TB de la ciudad de Barcelona, en el año 1995.